14 de octubre del 2024
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Tratamiento del Cáncer de Colon y Recto
Tiempo de lectura: 8 min
Una vez diagnosticado el cáncer de colon y recto, un comité multidisciplinar evalúa cada caso de manera individual, para ofrecer el tratamiento con mayor posibilidad de curación.
El comité está formado por todos los profesionales directamente vinculados en el proceso diagnóstico y de tratamiento de la enfermedad, como radiólogos, especialistas en medicina nuclear, patólogos, radioterapeutas, oncólogos, cirujanos digestivos, cirujanos hepáticos, especialistas en digestivo, anestesistas y enfermeras de procesos de colorrectal.
Una vez consensuado, el médico responsable se encarga de comunicar la decisión al paciente y explicarle el tratamiento.
El tipo de tratamiento se establece en función de los siguientes factores:
- Características del paciente. Edad, otras enfermedades que dificulten algún tratamiento y estado funcional.
- Localización del tumor. Colon derecho, colon izquierdo o recto.
- Tipo de tumor. Estado del gen RAS o estado del gen BRAF.
- Fase o estadio en el que se encuentra la enfermedad (TNM).
Existen varios tipos de abordajes terapéuticos en el cáncer colorectal que pueden realizarse de forma individual o combinados:
- Tratamiento quirúrgico
- Quimioterapia y radioterapia (tratamiento sistémico)
- Nuevas terapias
- Tratamiento paliativo
La cirugía es el tratamiento más efectivo en muchos casos de cáncer colorrectal.El tratamiento más común para el cáncer colorrectal es la extirpación del tumor y del tejido graso circundante, donde se encuentran los ganglios linfáticos.
Una vez resecado, la muestra quirúrgica se envía a analizar y los resultados permitirán valorar si son necesarios tratamientos adicionales (quimioterapia o radioterapia) después de la operación.
Actualmente, muchos centros hospitalarios realizan este tipo de intervención por vía laparoscópica. Esta técnica evita las grandes incisiones y con ello la recuperación es más rápida.
La cirugía laparoscópica es una técnica quirúrgica de mínima invasión con la que se realiza la operación sin necesidad de hacer grandes incisiones. Esta técnica ha conseguido disminuir el dolor y las complicaciones respiratorias, ha mejorado los resultados estéticos y ha conseguido una recuperación más rápida de los pacientes. Los resultados oncológicos y de supervivencia son comparables a los obtenidos mediante cirugía convencional.
La cirugía del recto presenta un grado de dificultad técnica mayor que la cirugía del colon y, pese a las mejoras obtenidas con la cirugía laparoscópica, sigue siendo dificultosa. Unos pocos hospitales en el mundo realizan la resección del recto combinando la laparoscopia abdominal con la vía transanal. Esta técnica permite realizar resecciones oncológicamente correctas y evitar las dificultades técnicas de la cirugía abierta o laparoscópica del recto y disminuir con ello las complicaciones postoperatorias.
- Complicaciones de la cirugía del Cáncer de Colon y Recto
La cirugía colorrectal puede presentar complicaciones postopeartorias como hemorragia, fallo en la zona de sutura de los dos extremos del colon (dehiscencia anastomótica), infección de la herida, etc. Estas pueden requerir una nueva intervención y un aumento de la estancia hospitalaria.
La cirugía del cáncer de recto puede precisar la realización de una ostomía, bien transitoria o definitiva. Una ostomía (o estoma) es una abertura quirúrgica que se hace en la piel para permitir que los productos de desecho salgan de los intestinos (ileostomía o colostomía). Se denomina colostomía cuando la abertura se ubica en un extremo del colon (intestino grueso), e ileostomía, cuando la abertura está situada en el extremo terminal del íleon (la parte más baja del intestino delgado).
Los efectos a medio-largo plazo de la cirugía incluyen dolor y sensibilidad en la zona de la operación. También puede provocar cambios en el hábito deposicional que suelen desaparecer con el paso del tiempo.
Como consecuencia de la resección del recto, algunos pacientes experimentan problemas de disfunción urinaria (incontinencia urinaria o retención de orina), disfunción sexual y disfunción ano-rectal (incontinencia fecal, múltiples deposiciones diarias, urgencia, etc.). En la mayoría de los pacientes estos problemas mejoran con el paso de los meses hasta resolverse aproximadamente al año de la cirugía.
Quimioterapia. La quimioterapia es el tratamiento aplicado con más frecuencia en el cáncer colorrectal. La quimioterapia se administra generalmente de forma endovenosa, aunque, en algunos casos, se puede administrar por vía oral.
La quimioterapia inhibe el crecimiento de las células en división, tanto de las células tumorales como de las sanas, de ahí que puedan aparecer síntomas asociados al tratamiento, los denominados efectos adversos o efectos secundarios.
La quimioterapia puede administrarse en combinación de dos fármacos (poliquimioterapia) o de un fármaco (monoterapia). Entre los fármacos más utilizados se encuentran las fluoropirimidinas (5- fluororacilo, capecitabina), el irinotecán, el oxaliplatino y el TAS-102 (trifluridina/tipiracil).
El número de ciclos depende de cada paciente y estadio tumoral, aunque por lo general se administran 6 - 12 ciclos de tratamiento durante 3-6 meses de tratamiento. A lo largo del tratamiento se realizan diferentes pruebas (analíticas, pruebas de imagen,…) para evaluar si este es efectivo.
Radioterapia. La terapia por radiación o radioterapia administra rayos X de alta energía para destruir las células cancerosas. Tiene diferentes usos en cáncer colorrectal y puede administrarse de forma única o en combinación con la quimioterapia para reducir el tamaño del tumor antes de la cirugía (en cáncer de recto) o para tratar el cáncer colorrectal que se ha diseminado fuera del colon/recto como los huesos o el cerebro.
Cáncer colorrectal estadio I y II
El beneficio de la quimioterapia y la radioterapia adyuvante (tras la cirugía) en pacientes con ganglios negativos no está establecido.
Cáncer colorrectal estadio III
A los pacientes menores de 70 años con cáncer de colon se les recomienda realizar quimioterapia tras la cirugía (adyuvante) con la administración intravenosa de dos fármacos (habitualmente fluoruracilo y/o capecitabina con oxaliplatino). La quimioterapia suele administrarse cada 2 o 3 semanas, en función de la dosis, durante un periodo de 3-6 meses. En pacientes mayores de 70 años se recomienda el uso de fluoruracilo oral (capecitabina) en monoterapia.
El tratamiento de los pacientes con cáncer de recto localizado incluye la radio-quimioterapia previa a la cirugía (neoadyuvante). La quimioterapia puede administrarse por infusión intravenosa continua (5FU) o en comprimidos (capecitabina), junto con la radioterapia. La cirugía debe realizarse entre las 6-8 semanas tras finalizar el tratamiento de radio-quimioterapia. El papel de la quimioterapia adyuvante no está establecido.
Cáncer colorrectal estadio IV
Entre un 20-25% de los pacientes con enfermedad inicial localizada, acaban presentando metástasis a lo largo del seguimiento. Además, en un grupo significativo de pacientes la enfermedad ya se diagnostica con metástasis. El objetivo primario del tratamiento es la paliación de los síntomas relacionados con la enfermedad. La quimioterapia es el tratamiento de elección, habitualmente utilizando la combinación de dos fármacos en 1ª y 2ª línea (fluoruracilo y oxaliplatino –combinación que recibe el nombre de FOLFOX– o fluoruracilo e irinotecan –combinación que recibe el nombre de FOLFIRI–) o el TAS-102 en monoterapia en 3ª línea o posteriores. En pacientes mayores de 70 años también es apropiado el uso de capecitabina en monoterapia.
El TAS-102 es un fármaco nuevo antitumoral que ha demostrado beneficio en pacientes con cáncer colorectal metastásico en progresión a 2 o más líneas de tratamiento, pendiente de aprobación por la EMA (Agencia Europea del Medicamento).
Existen diferentes efectos secundarios al tratamiento que dependen del tipo específico de la quimioterapia administrada.
Entre los síntomas que pueden aparecer se encuentra: cansancio (astenia), cambio en el gusto de los alimentos, náuseas, vómitos, caída del pelo, inflamación de la mucosa de la boca, fiebre, estreñimiento/diarrea, dolor muscular, neurotoxicidad (dolor, hormigueo o perdida de sensibilidad en dedos manos/pies), enrojecimiento, dolor y heridas en manos /pies, erupción acneiforme y lesiones en las uñas.
La quimioterapia usada en cáncer colorrectal no suele producir alopecia (caída del cabello) ni vómitos.
La quimioterapia con capecitabina puede producir edema y enrojecimiento en las plantas de los pies y en las palmas de las manos. También puede producir diarreas y, de forma infrecuente, llagas en la boca (mucositis). Es importante si se producen estos efectos secundarios, comentarlo con el médico habitual y, ante la duda, dejar de tomar el fármaco.
La combinación de oxaliplatino con fluoruracilo en infusión continua (FOLFOX) puede producir también mucositis, diarreas y fiebre por bajada de defensas. El tratamiento suele producir también un cansancio moderado, especialmente los primeros días tras el tratamiento. El oxaliplatino puede producir también neurotoxicidad (sensación de adormecimiento de manos y pies), especialmente a partir de los 8-12 ciclos de tratamiento. Este efecto secundario puede perdurar aunque se deje de administrar el tratamiento.
La otra combinación de quimioterapia (FOLFIRI) puede producir diarreas, dolor abdominal y un mayor grado de alopecia que el FOLFOX, aunque no produce neurotoxicidad.
Por otro lado, bevacizumab o aflibercept son antiangiogénicos y actúan sobre los vasos que alimentan el tumor y pueden producir subida de la tensión arterial, sangrados o problemas en la coagulación. Por otro lado, panitumumab y cetuximab actúan sobre el receptor de membrana EGFR (receptor del factor de crecimiento epidérmico) y suelen producir erupción cutánea de distinta intensidad.
El regorafenib produce cansancio intenso, subida de la tensión arterial y problemas cutáneos en manos y pies; enrojecimiento, dolor y heridas.
El TAS-102 se tolera bastante bien y solo cabe destacar anemia, la bajada de las defensas y de las plaquetas.
Hay cinco fármacos biológicos actualmente aprobados para el cáncer colorrectal con metástasis (estadio IV):
- Los tratamientos dirigidos contra el receptor de EGFR (cetuximab y panitumumab) son endovenosos, se usan en combinación con quimioterapia o en monoterapia, y solo son activos en pacientes sin mutaciones del gen RAS (KRAS y NRAS), también denominado RAS nativo o RAS wild type.
- El tratamiento con anti-angiogénicos (bevacizumab o aflibercept) está indicado en pacientes con metástasis en combinación con quimioterapia, y también es endovenoso.
- El regorafenib, un fármaco oral que inhibe diferentes vías de crecimiento tumoral, está aprobado en 3ª línea o posteriores en monoterapia, pero produce importantes efectos secundarios, por lo que se están estudiando nuevas dosis para mejorar el perfil de toxicidad.
Tratamiento personalizado con anticuerpos anti-EGFR
Cetuximab y panitumumab son anticuerpos monoclonales cuya diana molecular es un receptor situado en la superficie de las células denominado factor de crecimiento epidérmico (EGFR). Este receptor está implicado en la supervivencia y el crecimiento de las células tumorales. El tratamiento con anticuerpos anti-EGFR es eficaz en aquellos pacientes con cáncer colorectal RAS nativo (sin mutaciones en RAS). Este tratamiento produce un beneficio clínico significativo, aumenta las probabilidades de respuesta, mejora el control de la enfermedad y mejora la supervivencia de estos pacientes.
Sin embargo, en pacientes con cáncer colorectal RAS mutado no está indicado el tratamiento con anti-EGFR porque no produce beneficio e incluso puede ser nocivo.
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Antonio Maria Lacy Fortuny
Servicio de Cirurgia Gastrointestinal
Estela Pineda Losada
Oncóloga
Servicio de Oncología Médica
Francesc Balaguer Prunes
Servicio de Gastroenterología
Mª Rosa Costa Quintàs
Enfermera
Servicio de Cirugía Gastrointestinal
Publicado: 20 de febrero del 2018
Actualizado: 20 de febrero del 2018
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