Tratamiento del Trastorno Depresivo

El tratamiento cognitivo-conductual se fundamenta en los siguientes hechos y objetivos terapéuticos:

El tratamiento cognitivo-conductual es el procedimiento terapéutico dirigido a identificar y modificar los procesos cognitivos que facilitan la aparición de conductas inadaptadas con el objetivo de obtener emociones y conductas menos distorsionadoras. Evidentemente, el tratamiento psicológico cognitivo-conductual no tiene por finalidad tratar las conductas, cogniciones y/o emociones transitorias asociadas a las diversas vicisitudes del día a día. La modificación cognitiva y conductual tiene sentido clínico cuando los pensamientos, la conducta o las emociones son disfuncionales reflejando la presencia de un trastorno mental o cuando estas dificultan la adaptación de la persona a los requerimientos de su vida diaria afectiva, relacional o intelectual.

En primer lugar se deben clarificar dos aspectos relacionados con esta cuestión:

• Se desconoce si hay más riesgo de recaída de un trastorno depresivo por el hecho de retirar el tratamiento farmacológico antidepresivo de forma brusca que por hacerlo de forma progresiva. Es decir, la idea tan ampliamente extendida de que es indispensable retirar el tratamiento antidepresivo progresivamente no está demostrada.
• La dosis de antidepresivo que debe prescribirse para evitar la recaída de un trastorno es la misma que permitió curar el trastorno depresivo. Consecuentemente, la idea tan ampliamente extendida de que una vez que han remitido los síntomas agudos de un trastorno depresivo se puede reducir parcialmente la dosis de antidepresivo no se ha demostrado que sea correcta.

El motivo principal por el que se aconseja reducir la dosis de forma progresiva, no es tanto el riesgo de recaída, sino el intento de evitar, en la medida de lo posible, la aparición de efectos secundarios desagradables, que no graves, asociados a la retirada brusca de un fármaco antidepresivo. Al conjunto de efectos secundarios debidos a la retirada brusca de un fármaco antidepresivo se le denomina síndrome de discontinuación.

Una vez se ha decidido empezar a retirar el fármaco, la reducción de dosis se suele realizar por etapas de, como mínimo, 4 semanas. La justificación teórica de esta reducción de dosis por etapas es que el efecto clínico de una dosis determinada es probable que se mantenga hasta 3 o 4 semanas después del cambio de dosis. De esta forma, la reducción por etapas permite que, entre una reducción de dosis y la siguiente, transcurra el tiempo necesario para poder evaluar si hay o no un empeoramiento clínico.

Algunos fármacos antidepresivos se pueden retirar en tan solo dos etapas (primero se reduce la dosis al 50% y, posteriormente, se retira el 50% restante). Habitualmente, lo que se hace es retirar un número de milígramos concretos en cada reducción de dosis y, por tanto, el número de etapas desde la dosis inicial hasta la retirada total del fármaco suele depender de la dosis inicialmente prescrita.

El síndrome de discontinuación puede observarse tras la retirada de prácticamente cualquier antidepresivo.

Normalmente, no requiere de ningún tratamiento específico. Los síntomas suelen ser leves y remiten espontáneamente en escasos días. No obstante, cuando un paciente desarrolla un síndrome de discontinuación muy intenso, puede ser aconsejable el instaurar nuevamente el tratamiento y, una o dos semanas después, reiniciar nuevamente su retirada, pero de forma mucho más gradual.

Una idea muy importante es que el síndrome de discontinuación no tiene nada que ver con una recaída de la enfermedad. Cuando se retira un fármaco antidepresivo, su efecto antidepresivo y antiansiedad se prolonga por un tiempo mínimo de 3 o 4 semanas. En consecuencia, cuando se retira un fármaco antidepresivo, si se produce una recaída, los síntomas de esta aparecen a partir de la tercera o cuarta semana sin tratamiento. Además, en los casos en los que se produce una recaída, los síntomas no son los del síndrome de discontinuación sino los propios de la enfermedad de base.

El tratamiento electroconvulsivo o electroshock es un tratamiento muy eficaz para, exclusivamente, un muy pequeño subgrupo de pacientes afectados del subtipo de trastorno depresivo, denominado depresión mayor. Se dispone de una experiencia clínica abundante y de una bibliografía de alta calidad que avalan tanto su eficacia como su seguridad en estos pacientes.

Consiste en la administración de un estímulo eléctrico de duración breve (2-3 segundos) en el área frontotemporal (sien). Para que el tratamiento electroconvulsivo sea eficaz se debe conseguir que en el cerebro haya una actividad eléctrica intensa durante aproximadamente 20-30 segundos. El tratamiento se realiza bajo anestesia general (para evitar el dolor). Junto al anestésico se administra un fármaco relajante muscular con el objetivo de evitar que el estímulo eléctrico de paso a una intensa contracción muscular (es decir, evitar que haya una convulsión motora) y así reducir al máximo los posibles efectos secundarios asociados al tratamiento.

Para obtener la remisión clínica normalmente se requiere entre 6 y 12 electroshocks. Cada semana se suele realizar tres electroshocks a días alternos. Por tanto, el tratamiento con terapia electroconvulsiva suele prolongarse entre 2 y 4 semanas. La mejoría suele observarse a partir de la tercera o cuarta sesión de electroshock.

A día de hoy, se desconoce el mecanismo por el cual este tratamiento es eficaz.

El hipérico es un producto obtenido de la planta Hypericum perforatum (también conocida como hierba de San Juan). En algunos países, como Alemania, es una de las sustancias antidepresivas más prescritas.

La información bibliográfica existente sugiere que:

• Es un fármaco antidepresivo igual de eficaz que los fármacos antidepresivos clásicos en el tratamiento agudo de síndromes depresivos leves o moderados. Aunque su eficacia a largo plazo no está demostrada.
• Habitualmente es muy bien tolerado. Produce efectos secundarios con menor frecuencia que los fármacos antidepresivos clásicos y con la misma frecuencia que el placebo. Los efectos secundarios más frecuentes son molestias digestivas, reacciones cutáneas de fotosensibilidad, sensación de fatiga, sensación de inquietud, cefalea y boca seca.
• Puede producir interacciones con diversos fármacos de prescripción frecuente.
• Se debe prescribir con cuidado en pacientes con riesgo de anemia, porque puede reducir la absorción de hierro en el intestino.
• En pacientes con trastorno bipolar con antecedente personal puede favorecer la aparición de síntomas agudos de la enfermedad.
• No debe prescribirse a mujeres gestantes o lactantes.

Otros aspectos relevantes sobre la información bibliográfica disponible sobre hipérico son:

• Los datos respecto a su eficacia son prácticamente inexistentes; por ejemplo, no se dispone de estudios sobre eficacia del hipérico en pacientes hospitalizados en el contexto de un trastorno depresivo.
• Los datos de eficacia del hipérico son especialmente favorables en los estudios realizados por médicos de Alemania (se desconoce el motivo).
• Los estudios más antiguos muestran mejores resultados sobre la eficacia del hipérico que los estudios realizados más recientemente.