Preguntas frecuentes sobre Endometriosis

A día de hoy no conocemos todos los factores que predisponen a sufrir la enfermedad. Aunque hay diversas teorías, ninguna de ellas ha sido demostrada con certeza. La más aceptada está centrada en la menstruación retrógrada. Durante la menstruación, algunos de los fragmentos viables de endometrio llegan a la cavidad abdominal a través de las trompas de Falopio, se adhieren al peritoneo donde se convierten en lesiones de endometriosis. Los estrógenos tienen un papel crucial en este proceso. Para explicar porqué esto pasa en algunas mujeres, a pesar de que la menstruación retrógrada es un fenómeno universal, se han explicado por factores genéticos o inmunitarios.

El retraso diagnóstico es una situación común en muchas de las pacientes (de 4 hasta los 10 años) debido a la creencia durante años por parte de las mujeres, de su entorno y de los médicos que la aparición de la menstruación puede estar relacionada de manera normal con la presencia de dolor cíclico. Por este motivo, las pacientes dejan de consultar y como consecuencia no se diagnostica.

Existen estudios sobre si algún tipo de alimentación, el uso de anticonceptivos hormonales o la práctica de ejercicio físico pueden reducir las posibilidades de desarrollar endometriosis. No obstante, los resultados no han demostrado una relación causal, de manera que no se sabe si estas prácticas pueden prevenir la aparición de la enfermedad.

En general, las pacientes con endometriosis experimentan mejoría al llegar la menopausia (proceso natural que aparece alrededor de los 50 años cuando los niveles de estrógenos disminuyen y cesan los períodos menstruales). En algunas pacientes, no disponemos de una explicación clara, pero pueden persistir sintomáticas con reactivaciones de dolor pélvico similares a los ciclos menstruales. Por otra parte, el dolor relacionado con problemas cicatriciales y de fibrosis producidas por las lesiones endometriósicas operadas o no, puede continuar provocando dolor residual (generalmente de menor intensidad), así como los derivados de posibles cuadros adherenciales y/o alteraciones en la funcionalidad posquirúrgica.

La presencia de sintomatología durante este período en pacientes con antecedentes de endometriosis es de especial atención respecto a la hora de determinar el tratamiento hormonal sustitutivo, ya que el prescrito para disminuir los síntomas,  puede llegar a agravar sus síntomas. Por eso, es importante que las pacientes con endometriosis y que llegan a la menopausia discutan con el equipo médico las ventajas e inconvenientes de recibir tratamiento hormonal durante este período.

Los síntomas acostumbran a ser cíclicos y coinciden con el inicio de la menstruación (o pocos días antes) y desaparecen con la misma (o pocos días después). Los síntomas aparecen cada mes siguiendo el ciclo menstrual de la mujer.

Los más importantes son la menstruación dolorosa (dismenorrea), dolor pélvico no menstrual (dolor cuando no se tiene la regla), dolor con las relaciones sexuales (dispareunia), esterilidad, síntomas intestinales cíclicos (distensión periódica, diarrea, estreñimiento,…), defecación dolorosa (disquezia cíclica), micción dolorosa (disuria cíclica), presencia de sangre en la orina (hematuria cíclica), sangrado rectal cíclico y cansancio, entre otros.

La mejor opción de diagnóstico es el uso de la ecografía transvaginal, tanto en la modalidad 2D como en la 3D, tanto para el diagnóstico de los endometriomas como para el diagnóstico de la endometriosis profunda (dependiendo de la experiencia del operador). La resonancia magnética abdomino-pélvica puede completar el diagnóstico de extensión de la endometriosis profunda cuando hay nódulos en la parte más alta de la pelvis o fuera de ella. En la actualidad, no existen pruebas sanguíneas que confirmen el diagnóstico de endometriosis, pero la determinación de la proteína CA125 puede ser positiva en algunos casos, lo que ayuda a realizar un diagnóstico. Cabe recordar que en mujeres premenopáusicas, la positividad de esta proteína no es diagnóstica de cáncer de ovario. El uso de la laparoscopia diagnóstica se ha de restringir solo a casos muy seleccionados.

Se debería instaurar el tratamiento lo más pronto posible, médico hormonal preferentemente. No existen protocolos específicos de seguimiento, dependiendo de la respuesta al tratamiento propuesto, el control sintomático, el estado y localización de la enfermedad, el deseo reproductivo,… podemos plantear hacer el seguimiento clínico y/o ecográfico cada 6-12 meses. Este seguimiento, sobre todo, en los casos de endometriosis profunda es recomendable que se realice en unidades especializada de referencia, con equipos, si se precisa, multidisciplinares.

Las dos líneas básicas son el tratamiento médico, hormonal y analgésico, y el tratamiento quirúrgico. Algunas mujeres con endometriosis recurren a terapias alternativas para reducir los síntomas o mejorar las tasas de embarazo. Aunque existen evidencias que algunas de estas terapias pueden ser efectivas, deben ser solo utilizadas como recurso complementario y no como alternativa a las terapias médicas tradicionales.

Los tratamientos hormonales son la base del tratamiento médico. Su objetivo es controlar el dolor, por lo que no está indicado para mejorar la fertilidad. Los más utilizados en la actualidad son los progestágenos (por vía oral o mediante un dispositivo intrauterino, dispositivo subcutáneo); los anticonceptivos hormonales combinados (por vía oral o mediante un anillo intravaginal) en pautas continuas; agonistas de la GnRH y otros, entre los que se incluyen los antiprogestágenos y los inhibidores de la aromatasa.

La mejor opción para cada caso depende de los síntomas, la eficacia del tratamiento, sus efectos secundarios y de las circunstancias y preferencias de la paciente. Otros factores que se tienen que tener en cuenta son el coste asociado al tratamiento y su disponibilidad, que puede ser diferente en función del lugar de residencia de la paciente.

Al ser una enfermedad que cursa con dolor, los fármacos analgésicos (paracetamol, antinflamatorios no esteroideos, derivados mórficos) se utilizan como coadyuvantes en la mayoría de los casos del tratamiento hormonal.

No. La cirugía se considera un tratamiento de segunda línea. Su objetivo es eliminar todos los focos de la enfermedad (peritoneales, profunda, endometriomas) respetando los diferentes órganos. A día de hoy se considera que el tratamiento quirúrgico se ha de preservar para aquellos casos en que el tratamiento médico no es efectivo o para casos especiales en que se puede ver afectada la función de los riñones o de los intestinos o se busca mejorar la fertilidad de la paciente.

A pesar de que consideramos que es una enfermedad crónica, el pronóstico en la mayoría de las pacientes es bueno. Las pacientes son tratadas desde el inicio del diagnóstico con tratamientos médicos hormonales de baja dosis de forma continua y, de esta manera, controlamos la sintomatología dolorosa, evitamos la progresión y la reaparición de las lesiones. La concienciación por parte de los médicos del dolor pélvico no considerado como normal, hace más sensible el diagnóstico de la enfermedad. La mejora en las técnicas diagnósticas, sobre todo en el campo de la ecografía, nos permite tener una estadificación muy precisa sin precisar de cirugía. Además, la creación de unidades de referencia especializadas permiten una mejor atención y planteamiento individualizado de las pacientes.

Por una parte, las derivadas de la localización de las lesiones propiamente. En el caso de pacientes con retraso diagnóstico con una endometriosis profunda, puede llegar a existir un daño renal irreversible con la pérdida renal consecuente por atrapamiento uretral por parte del nódulo de endometriosis; lesiones oclusivas intestinales que obligan a resecar un trozo de intestino; lesiones quísticas amplias en los ovarios, grandes endometriomas, que pueden llegar a dañar la reserva ovárica de las pacientes, y lesiones tubáricas en forma de hidrosalpinx-hematosalpinx que obligan a la paciente a precisar de técnicas de reproducción asistida. Por otra parte, todas las complicaciones relacionadas con el dolor y su tratamiento que pueden conducir a la situación de dolor pélvico crónico.

Los efectos secundarios de los tratamientos hormonales están relacionados con los niveles bajos de estrógenos o directamente con el efecto de los gestágenos. Algunos de los efectos son: dolor de cabeza, acné, ganancia de peso, sangrados irregulares, cansancio, sequedad vaginal, sofocos, osteoporosis, entre otros. En general, se trata de efectos secundarios poco graves y pasajeros que desaparecerán cuando se suspensa el tratamiento. En muy raras ocasiones se pueden presentar efectos secundarios relacionados, sobre todo, con alteraciones de la coagulación como trombosis o embolias. Estos efectos secundarios difieren no solo entre los diferentes tratamientos sino también entre los diferentes pacientes, de tal manera que un determinado tratamiento puede ser una buena opción para una paciente, pero el mismo tratamiento puede presentar efectos secundarios intensos en otra paciente. Es por esto que es muy importante individualizar las opciones en cada paciente. 

En el caso del tratamiento quirúrgico los efectos secundarios derivan de las lesiones de los plexos hipogástricos que conducen la inervación del aparato genitourinario e intestinal bajo, lo que provoca problemas de vaciado intestinal, miccional y dolor. Las cirugías repetidas, en algunos casos frecuentes en las pacientes con endometriosis, pueden causar dolor abdominal persistente y refractario.

La endometriosis mal controlada, refractaria al tratamiento médico, desencadena dolor pélvico crónico, lo que altera de forma significativa la calidad de vida de las pacientes con implicaciones negativas en la esfera personal, social y laboral.

En la mayoría de casos, no. La esterilidad se define como la imposibilidad de conseguir un embarazo después de un año de relaciones sexuales regulares sin protección. Se calcula que solo el 30 – 40% de las mujeres con endometriosis tienen dificultades para conseguir un embarazo con posibilidad de precisar técnicas de reproducción asistida. Por tanto, las mujeres con endometriosis que no quieran quedarse embarazadas deberían discutir con su ginecólogo cuál es la mejor opción anticonceptiva para ellas.

Entre las mujeres con endometriosis y problemas reproductivos, la gran mayoría consigue un embarazo después del tratamiento adecuado. Este ha de ser discutido con el ginecólogo. La cirugía puede ayudar en estos casos y los resultados de los programas de reproducción asistida son los mismos que los obtenidos en mujeres sin endometriosis. No obstante, el tratamiento médico utilizado para tratar la endometriosis es siempre anticonceptivo y no aumenta las posibilidades de embarazo espontáneo cuando se suspende. Recientemente se ha demostrado que los embarazos de las mujeres con endometriosis pueden cursar con más complicaciones que el resto, por lo que se han de considerar como embarazos de alto riesgo.

Es importante recordar que el tratamiento médico solo es eficaz mientras se administra, y que su supresión implica, en la mayoría de ocasiones, que los síntomas reaparezcan. Por tanto, la recomendación es el mantenimiento del tratamiento hormonal hasta la llegada de la menopausia, exceptuando si la paciente se quiere quedar embarazada. Las recaídas se han de tratar con las mismas herramientas que en el diagnóstico. A veces, el estado refractario de la respuesta al dolor o de la progresión de la enfermedad nos puede hacer cambiar o incrementar los tratamientos hormonales y, en algunas pacientes, precisar cirugía.  

La endometriosis es una enfermedad benigna y no provoca cáncer. El número total de mujeres con endometriosis y cáncer es similar al número total de mujeres sin endometriosis y con cáncer. Algunos tipos de cánceres son ligeramente más frecuentes en mujeres con endometriosis, como el cáncer de ovario y linfoma de tipo no Hodgkin. No se dispone de información de cómo disminuir el riesgo de estos cánceres en mujeres con endometriosis.

No hay nada científicamente demostrado sobre la alimentación y la endometriosis. La endometriosis es una enfermedad que provoca inflamación a nivel molecular, nivel celular. Y la inflamación tiene una respuesta inespecífica y es el mecanismo que tiene el cuerpo para reproducir los síntomas. En este sentido, hay alimentos que son difíciles de digerir y que muchas veces pueden provocar también inflamación como el gluten o la lactosa. Si a esa inflamación se suma la inflamación que existe en la pelvis, que es donde están los focos de endometriosis, en general, es posible que la mujer se encuentre peor. Si se evitan las carnes rojas, que suelen tener muchos estrógenos, difíciles de digerir, habrá menos inflamación. Se recomienda incrementar el consumo de alimentos antioxidantes, antiinflamatorios como por ejemplo el pescado azul, la cúrcuma, el clavo, el aceite de oliva, los vegetales, las verduras, las frutas. En definitiva, la dieta mediterránea.  

La disminución del deseo sexual es un efecto secundario conocido y relativamente frecuente en algunos anticonceptivos. Esto se debe a que algunas hormonas de algunos anticonceptivos, los gestágenos, inhiben la producción de andrógenos como la testosterona, que aumenta el deseo sexual. En este sentido se aconseja consultar con el equipo médico y cambiar el tratamiento. Hay tratamientos con gestágenos con mucho más efecto sobre el receptor de andrógenos que otros o hay maneras diferentes de tratar la endometriosis, también con anticonceptivos, pero por vía intrauterina que no tiene efecto sistémico, es decir, que no pasa al resto de células, con lo que el efecto sobre la libido es mucho menor.