Tratamiento de la Cefalea

En primer lugar, se debe saber qué tipo de cefalea tiene el paciente. En segundo lugar, hay que identificar y controlar si hay desencadenantes como la alteración del ritmo del sueño o la toma de algún alimento o fármaco y promover unos hábitos de vida saludables: mantener un horario de sueño regular, hacer ejercicio o evitar el tabaco y el alcohol, seguir una alimentación equilibrada y evitar el estreñimiento. Y, en tercer lugar, se tiene que dar una pauta para el tratamiento de las crisis agudas de dolor.

Para la migraña es muy importante iniciar el tratamiento agudo lo más próximo al inicio de la aparición de la cefalea. Se usan antiinflamatorios no esteroideos con absorción gástrica rápida o triptanes.

Para la cefalea tensional se opta por el uso de técnicas de relajación, ejercicio, fármacos ansiolíticos o paracetamol. En la hemicránea se prescribe la indometacina, en la cefalea en racimos el sumatriptán subcutáneo o el zolmitriptán intranasal.

En cualquier caso, hay que tener en cuenta si el paciente, a pesar de seguir las pautas anteriores, es candidato para recibir un tratamiento continuo profiláctico o preventivo para disminuir el número de episodios y su intensidad y evitar la cronificación de la cefalea. 

• Toxina botulínica. Actualmente tiene únicamente indicación en cefaleas para el tratamiento de la migraña crónica (pacientes que presentan durante los tres últimos meses más de 15 días de cefalea al mes, de los que al menos 8 cumplen criterios de migraña). Aun así, se ha administrado en pacientes con cefalea en racimos, neuralgia del trigémino o cefalea numular (en forma de moneda) en los que también ha sido eficaz. La demostración de su eficacia frente a placebo en migraña crónica se consiguió a partir de dos estudios, PREEMPT I y PREEMPT II, que incluyeron entre ambos más de 1.300 pacientes.
  El tratamiento consiste en la infiltración de Onabotulinumtoxin A en diversos puntos de la musculatura pericraneal, bloqueando sensibilización periférica de los receptores nociceptivos.
  Es una técnica sencilla en manos del neurólogo entrenado, que no altera la vida diaria del paciente, ya que puede seguir con sus actividades habituales y con pocos efectos secundarios: dolor y debilidad en el cuello, caída del párpado, elevación de la ceja o molestias en el punto de inyección. A largo plazo, según datos de pacientes tratados durante más de 5 años, no aparecen nuevos efectos secundarios, excepto dos casos comunicados de atrofia no importante en músculo frontal y temporal.
  La mitad de los pacientes responden a la primera sesión, un 11% a la segunda y un 10% a la tercera, por lo que se recomienda no descartar el tratamiento hasta haberlo intentado en dos ocasiones. Por otro lado, el efecto caduca a los tres meses, por lo que con esta periodicidad se repite el tratamiento. Puede que la respuesta a la dosis habitual de 155U sea insuficiente y se plantee aumentar la dosis a 195U.

• Anticuerpos monoclonales contra el CGRP. Estos medicamentos son altamente específicos y eficaces, y se encargan de bloquear directamente la actividad del CGRP. Tienen efectos duraderos, y se administran una o dos veces al mes. Hay 4 fármacos en este grupo: 3 subcutáneos (erenumab, galcanezumab, fremanezumab) y 1 endovenoso (eptinezumab). Los tres fármacos subcutáneos se los administra el propio paciente mediante un autoinyector. El fármaco endovenoso es de rápida acción, antes de las 24 horas.
  Estos fármacos han demostrado una gran eficacia ya que reducen a la mitad el número de cefaleas al mes. También están indicados para pacientes que no han respondido a otros tratamientos preventivos orales y la toxina botulínica, así como en pacientes con uso excesivo de medicamentos.
  En cuanto a los efectos secundarios, en el caso de los inyectables, pueden causar irritación en la piel, por lo que se recomienda tomar una foto de la reacción para que el equipo de salud la revise. Los pacientes con problemas cardiovasculares o digestivos (como el estreñimiento) deben usarlos con precaución.
• Gepantes. Son otra opción para bloquear el CGRP, pero se toman por vía oral. Son útiles tanto para tratar ataques de migraña en el momento en que ocurren como para prevenir su aparición. Dentro del grupo, unos tienen indicación como tratamiento agudo de la migraña (ubrogepante, rimegepante, zavegepante) y otros como tratamiento preventivo (atogepante, rimegepante). En España están aprobados solo el atogepante como tratamiento preventivo de la migraña episódica y crónica, y el rimegepante como tratamiento agudo de los ataques de migraña y como preventivo en la migraña episódica.
  Los efectos secundarios más comunes son leves, como náuseas o mareos, y han mostrado buenos resultados incluso en personas que no han respondido a otros tratamientos.

• Estimulación cerebral profunda. Consiste en la implantación del neuroestimulador en estructuras profundas del cerebro. Actualmente se han realizado intervenciones satisfactorias en pacientes con cefalea en racimos refractaria.
• Cirugía. En este caso la intervención se realiza para descomprimir el contacto entre el nervio y una arteria como causa de una neuralgia, neurotomías o sección del nervio afectado. Es importante realizar una correcta valoración riesgo-beneficio, por lo que la indicación de dichas técnicas se realiza tras estudio individual, específico e integral de cada paciente por equipo asistencial multidisciplinar.