Tratamiento de la Cefalea
En primer lugar, se debe saber qué tipo de cefalea tiene el paciente. En segundo lugar, hay que identificar y controlar si hay desencadenantes como la alteración del ritmo del sueño o la toma de algún alimento o fármaco y promover unos hábitos de vida saludables: mantener un horario de sueño regular, hacer ejercicio o evitar el tabaco y el alcohol, seguir una alimentación equilibrada y evitar el estreñimiento. Y, en tercer lugar, se tiene que dar una pauta para el tratamiento de las crisis agudas de dolor.
Para la migraña es muy importante iniciar el tratamiento agudo lo más próximo al inicio de la aparición de la cefalea. Se usan antiinflamatorios no esteroideos con absorción gástrica rápida o triptanes.
Para la cefalea tensional se opta por el uso de técnicas de relajación, ejercicio, fármacos ansiolíticos o paracetamol. En la hemicránea se prescribe la indometacina, en la cefalea en racimos el sumatriptán subcutáneo o el zolmitriptán intranasal.
En cualquier caso, hay que tener en cuenta si el paciente, a pesar de seguir las pautas anteriores, es candidato a recibir un tratamiento continuo profiláctico o preventivo para disminuir el número de episodios y su intensidad y evitar la cronificación de la cefalea.
El 50% de los pacientes con cefalea se automedican, lo que con frecuencia conlleva a cronificar el dolor.
Tratamiento de la Migraña
Tratamiento del ataque de migraña
El dolor que produce la migraña hay que tratarlo en el momento que este empieza, es decir, lo antes posible. Las crisis leves-moderadas se tratan con antiinflamatorios y si no hay respuesta, con triptanes. Las crisis-moderadas-severas con triptanes y si no hay respuesta o es insuficiente se le puede añadir un antiinflamatorio. La eficacia de cada grupo farmacológico se sustenta en estudios científicos que implican el mayor nivel de evidencia (A) para la mayoría de ellos.
Por otro lado, es necesario evitar el abuso de fármacos, ya que es uno de los factores que favorece a la cronificación de la migraña. Por abuso se entiende consumir más de 10 antiinflamatorios o más de 15 triptanes al mes.
Tratamiento preventivo
En general, se indica un tratamiento preventivo si:
- hay tres o más ataques de migraña al mes,
- si hay consumo de tratamiento sintomático dos o más días por semana,
- si los ataques son graves sin respuesta adecuada al tratamiento o con contraindicaciones o efectos secundarios al mismo,
- si los ataques son con aura prolongada o focalidad neurológica grave.
Elegir uno u otro fármaco no depende únicamente de su eficacia, ya que no hay grandes diferencias entre ellos, sino por el perfil del paciente, individualizando el tratamiento en función de los posibles efectos secundarios que puedan causar: evitar aumento de peso en la mujer, impotencia en el varón, empeorar posibles síntomas depresivos, etc.
Respecto al tratamiento preventivo, para que sea eficaz, tiene que durar como mínimo entre 3-6 meses, y hay que llegar a la dosis óptima antes de descartarlo. Existe un tiempo de demora desde que se inicia hasta que es eficaz que oscila entre 10 días a 4 semanas. El tratamiento se considera eficaz cuando reduce en un 50% la frecuencia o intensidad de los días de cefalea. Una vez se plantea su retirada hay que hacerlo de forma lenta y progresiva (1 mes), en casos de migraña refractaria el médico puede recomendar combinar fármacos.
El tratamiento se considera eficaz cuando reduce en un 50% la frecuencia o intensidad de los días de cefalea.
Nuevos tratamientos
En este apartado se describen nuevos tratamientos que por su complejidad o su elevado coste se administran exclusivamente en Unidades específicas de Cefalea.
Toxina botulínica. Actualmente tiene únicamente indicación en cefaleas para el tratamiento de la migraña crónica (pacientes que presentan durante los tres últimos meses más de 15 días de cefalea al mes, de los que almenos 8 cumplen criterios de migraña). Aún así, se ha administrado en pacientes con cefalea en racimos, neuralgia del trigémino o cefalea numular (en forma de moneda) en los que también ha sido eficaz. La demostración de su eficacia frente a placebo en migraña crónica se consiguió a partir de dos estudios, PREEMPT I y PREEMPT II, que incluyeron entre ambos más de 1.300 pacientes.
El tratamiento consiste en la infiltración de Onabotulinumtoxin A en diversos puntos de la musculatura pericraneal, bloqueando sensibilización periférica de los receptores nociceptivos.
Es una técnica sencilla en manos del neurólogo entrenado, que no altera la vida diaria del paciente, ya que puede seguir con sus actividades habituales y con pocos efectos secundarios: dolor y debilidad en el cuello, caída del párpado, elevación de la ceja o molestias en el punto de inyección.
A largo plazo, según datos de pacientes tratados durante más de 5 años, no aparecen nuevos efectos secundarios, excepto dos casos comunicados de atrofia no importante en músculo frontal y temporal.
La mitad de los pacientes responden a la primera sesión, un 11% a la segunda y un 10% a la tercera, por lo que se recomienda no descartar el tratamiento hasta haberlo intentado en dos ocasiones. Por otro lado, el efecto caduca a los tres meses, por lo que con esta periodicidad se repite el tratamiento. Puede que la respuesta a la dosis habitual de 155U sea insuficiente y se plantee aumentar la dosis a 195U.
Bloqueo nervioso. Los bloqueos anestésicos constituyen un recurso terapéutico para el manejo de distintos dolores de cabeza, de forma aislada o combinado con otros tratamientos. Los anestésicos locales actúan inhibiendo de forma reversible la producción y la conducción del estímulo de cualquier tipo de membrana excitable, especialmente en el tejido nervioso. En la práctica clínica, la técnica más difundida es el bloqueo del nervio occipital mayor (NOM).
Cada vez son mayores las evidencias científicas que apoyan el papel modulador de los nervios occipitales sobre las aferencias nociceptivas vehiculizadas por el trigémino. Al bloquear la llegada de impulsos nociceptivos por los primeros nervios cervicales, el bloqueo anestésico (BA) puede actuar sobre este complejo trigémino-cervical inhibiendo también la transmisión de las aferencias trigeminales.
Se utilizan en migraña, en cefaleas trigémino-autonómicas, en cefalea cervicogénica, postraumática y en diversas neuralgias: nervios occipitales (neuralgia de Arnold), supraorbitario, supratroclear, lagrimal, infratroclear, infraorbitario, nasla externo, aurículo-temporal.
Existe una cierta heterogenicidad en la aplicación de estas técnicas, por lo que en 2016 la Sociedad Española de Neurología editó la “Guía consenso sobre técnicas de infiltración anestésica de nervios pericraneales”.
Neuromodulación. Las técnicas de neuromodulación no invasivas pueden constituir una opción para los pacientes que no pueden tolerar efectos secundarios de medicamentos orales. Pero en la actualidad la evidencia científica es insuficiente y son necesarios más estudios que garanticen la eficacia de estos dispositivos que parecen seguros y relativamente útiles en la mayoría de los ensayos disponibles hasta ahora.
La neuromodulación invasiva (estimulador occipital y esfenopalatino) se debe reservar a pacientes que no hayan obtenido eficacia con tratamientos orales, toxina botulínica y neuromodulación no invasiva. Se realiza actualmente en centros especializados de hospitales terciarios y en pacientes muy seleccionados. Presenta numerosos efectos secundarios (infecciones, migración del electrodo, etc) por lo que no son procedimientos habituales.
Anticuerpos monoclonales contra CGRP o su receptor. No son una vacuna y no curan la enfermedad. Son fármacos de administración subcutánea o endovenosa que actúan a nivel preventivo reduciendo la frecuencia y la intensidad de la cefalea. En general, son bien tolerados y sin efectos secundarios graves.
En la actualidad están en fase de investigación.
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Publicado: 16 de mayo del 2018
Actualizado: 16 de mayo del 2018
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