Investigación sobre Cefalea

Las siglas CGRP corresponden al péptido relacionado con el gen de la calcitonina. Se sabe que es uno de los responsables de la activación del sistema trigémino-vascular, implicado en la génesis de la cefalea. A través de la acción sobre su receptor, es responsable de múltiples acciones a nivel del sistema de dolor, las más importantes: vasodilatación, liberación de neurotransmisores (glutamato, sustancia P), generación de óxido nítrico, aumento de la excitabilidad neuronal, sensibilización periférica y central. A nivel experimental, se ha demostrado que los niveles de CGRP en sangre periférica aumentan durante la crisis de migraña y de cefalea en racimos y regresan a la normalidad cuando cede; los pacientes con migraña crónica tienen los niveles de CGRP tres veces más elevados que los controles sanos y dos veces más que los pacientes con migraña episódica.

• Gepantes. Aparecen en 2009 como nueva clase terapéutica y son el primer grupo de fármacos que se desarrollan contra el CGRP, siendo estudiados como tratamiento agudo de la crisis de migraña. Actúan bloqueando el receptor del CGRP. Los primeros en desarrollarse, el olcagepante y telcagepante, demostraron eficacia similar a los triptanes, pero a diferencia de estos no presentaban efecto vasoconstrictor, por lo que podían ser un tratamiento apropiado para pacientes con factores de riesgo cardiovascular y migraña. No obstante, los ensayos clínicos se pararon por la aparición de toxicidad hepática. Actualmente, hay en desarrollo dos nuevas moléculas sin este potencial efecto secundario, el ubrogepante y el rimegepante.
• Anticuerpos monoclonales contra el CGRP o su receptor. Aparecen en 2014 y constituyen el grupo farmacológico en el que más se ha avanzado, ya que está previsto que se pueda prescribir el primero de ellos probablemente a lo largo de 2019. Dado que son moléculas de vida media larga, no tienen efecto analgésico inmediato, sino que se han investigado a nivel preventivo tanto en migraña episódica, migraña crónica y cefalea en racimos. Incluye cuatro fármacos: erenumab, fremanezumab, eptinezumab, galcanezumab. Recientemente se han publicado de los dos primeros ensayos clínicos fase III en la revista científica New England Journal of Medicine demostrando eficacia clínica sostenida frente al placebo en la reducción del número de días con migraña al mes. También han demostrado mejorías significativas en el impacto de la migraña en la discapacidad y la calidad de vida en comparación con el placebo. Y todo ello, sin efectos secundarios graves ni significativamente superiores a placebo. Actualmente hay estudios de extensión en proceso para evaluar qué sucede si el tratamiento se prolonga durante 5 años. Son fármacos de inicio de acción rápida, en aproximadamente una semana, y en ello se diferencian de los otros preventivos, cuya eficacia se inicia entre dos y cuatro semanas. Se administran de forma subcutánea (tres de ellos) o endovenosa (uno de ellos), mensual o trimestral y son en general bien tolerados. No curan la enfermedad y no son una vacuna, sino que actúan a nivel preventivo reduciendo la frecuencia y la intensidad de la cefalea. En general, han disminuido la migraña al mes entre 1 y 3 días, sin embargo un 15-26% de los pacientes se quedaron totalmente libres de dolor durante el estudio. La eficacia de los anticuerpos es similar a otros productos existentes en el mercado. Sin embargo, habrá que realizar estudios directos de comparación para poder confirmalo.

Lasmiditan. Es un fármaco que actúa como agonista del receptor de la serotonina y está siendo investigado para el tratamiento agudo de la migraña. Es un fármaco que está demostrando eficacia y buena tolerabilidad, y podría ser una opción para los pacientes con migraña que tengan contraindicados los triptanes por su efecto vasoconstrictor. Los eventos adversos más frecuentes que se presentaron en ensayo fase III fueron mareos, hormigueos (parestesias), somnolencia, fatiga, náusea y letargo.

Neuromodulación:

• No invasiva. Las técnicas de neuromodulación no invasivas utilizan dispositivos que se aplican en contacto con la superficie cutánea y podrían constituir una opción para los pacientes que no pueden tolerar efectos secundarios de medicamentos orales. En la actualidad la evidencia científica es insuficiente y son necesarios más estudios que garanticen la eficacia de estos dispositivos  que parecen seguros y relativamente útiles en la mayoría de los ensayos disponibles hasta ahora.
• Invasiva. La neuromodulación invasiva consiste en la introducción de pequeños electrodos cerca de estructuras diana más profundas (estimulador occipital y esfenopalatino) y se reservar para pacientes que no han obtenido eficacia con tratamientos orales, toxina botulínica y neuromodulación no invasiva. Se realiza actualmente en centros especializados de hospitales terciarios, en pacientes muy seleccionados y  presenta numerosos efectos secundarios (infecciones, migración del electrodo, etc.) por lo que no son procedimientos habituales.