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Tratamiento del Cáncer de Ovario
Tiempo de lectura: 8 min
El tratamiento para el cáncer de ovario combina cirugía y quimioterapia a los que, recientemente, se han unido nuevas opciones, como las terapias dirigidas o biológicas. En ocasiones, la cirugía no es posible mientras que, en otras, como en caso de enfermedad limitada al ovario de buen pronóstico en pacientes jóvenes, la cirugía sin quimioterapia posterior) y conservando el útero y el otro ovario puede ser suficiente y segura. El tipo de tumor diagnosticado también puede condicionar el tratamiento.
En función del tipo de tumor y de la extensión de la enfermedad, la estrategia puede pasar por iniciar el tratamiento por cirugía o, por el contrario, iniciarlo con quimioterapia y posponer la cirugía después de varios ciclos de quimioterapia. Es lo que se conoce por quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía de intervalo. El equipo médico propondrá la mejor estrategia tras una valoración individualizada de las pruebas diagnósticas.
Un concepto muy importante de cara al pronóstico de la enfermedad es que la cirugía consiga erradicar toda la enfermedad visible en la pelvis y abdomen. Es decir, que la enfermedad residual tras la cirugía sea cero, lo que se denomina cirugía completa. Cuanto menor enfermedad la cirugía extirpe (enfermedad residual postquirúrgica), peor será el pronóstico de la paciente.
En aquellos casos, por lo tanto, en los que es improbable extirpar el tumor o que, para conseguirlo, se deban realizar resecciones múltiples de diferentes órganos totales o parciales (intestino, bazo, hígado, etc.), se opta por iniciar el tratamiento con quimioterapia, con la finalidad de reducir la masa tumoral. Esto, a su vez, facilita la cirugía posterior y la consecución de la deseada cirugía completa.
La decisión de aplicar uno u otro tratamiento depende de un equipo coordinado multidisciplinar de profesionales expertos en esta enfermedad.
Al grado y extensión de la enfermedad se le asigna un estadio, siguiendo unas normas de clasificación que tienen que ver con las estructuras tisulares y los órganos afectados por el tumor. Se describen cuatro estadios, con otros tantos subestadios, de menor a mayor grado de gravedad. Los diferentes estadios se corresponden a diferentes pronósticos.
Etapa I. El crecimiento tumoral se limita a los ovarios o las trompas de Falopio.
Etapa II. El crecimiento tumoral afecta a uno o ambos ovarios o las trompas de Falopio, pero además se ha propagado a tejidos vecinos localizados en la pelvis (como el útero, la vejiga, el colon sigmoide o el recto).
Etapa III. El tumor afecta uno o ambos ovarios o trompas de Falopio con implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o con los ganglios linfáticos pélvicos o aórticos afectados o con ganglios inguinales afectados. Las metástasis hepáticas superficiales equivalen a la etapa III. El tumor está limitado a la pelvis menor o verdadera (espacio encerrado por la cintura pélvica y por debajo del borde de la pelvis: entre la entrada de la pelvis y el suelo pélvico), pero con extensión maligna histológicamente probada en el intestino delgado o en el omento (pliegue del peritoneo).
Etapa IV. El crecimiento afecta a uno o ambos ovarios con metástasis a distancia. Si hay derrame pleural (acumulación de líquido entre las capas de tejido que recubren los pulmones) y citología positiva (células cancerosas) se asigna el estadio IV. Las metástasis hepáticas parenquimatosas (dentro del hígado) también equivalen al estadio IV.
El tratamiento quirúrgico del cáncer de ovario depende de la diseminación de la enfermedad que puede ser:
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por contigüidad a órganos vecinos pélvicos y al abdomen (peritoneo, omento, intestino, etc.)
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vía linfática (ganglios linfáticos retroperitoneales pélvicos y para-aórticos).
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a distancia (vía hematógena). Es rara y, en general, ocurre únicamente en fases avanzadas.
Los objetivos de la cirugía son, por un lado, extraer mediante cirugía la mayor cantidad posible de tejido maligno, lo cual incluye todos los nódulos cancerosos que por su tamaño resultan visibles. Por otro, valorar zonas aparentemente normales en la inspección quirúrgica, porque pueden presentar enfermedad cuando se analizan bajo el microscopio.
Si la cirugía no se llega a realizar porque el tumor ovárico parece benigno, no se puede valorar adecuadamente la extensión de la enfermedad, lo que puede empeorar el pronóstico de la paciente.
La detección de la enfermedad clínicamente inaparente resulta fundamental para establecer el estadio, asignar un pronóstico y, en ocasiones, modular el tratamiento de quimioterapia posquirúrgico.
En caso de considerar que la cirugía no va a conseguir la resección completa de todas las lesiones, se opta por demorar la cirugía tras aplicar unos ciclos de quimioterapia neoadyuvante.
Generalmente, la quimioterapia se aplica en combinación con la cirugía. Sin embargo, en tumores en estadios muy incipientes y poco agresivos (cáncer de ovario epiteliales bien diferenciados y algunas variedades no epiteliales) es factible el tratamiento quirúrgico único, sin añadir quimioterapia. Además, si existe el deseo de gestación, se puede valorar conservar el útero y el otro ovario.
También se puede aplicar quimioterapia exclusiva (sin cirugía) en casos de enfermedad metastásica (fuera del abdomen).
Existen diferentes maneras de aplicar la quimioterapia y también diferentes fármacos:
Cuando con la cirugía no se puede conseguir una resección completa de las lesiones (pacientes con enfermedad avanzada, enfermedad voluminosa o irresecable, contraindicación para cirugía extensa que necesite grandes resecciones), se opta por un cambio de estrategia: primero, se aplica la quimioterapia (neoadyuvante) y se monitoriza la respuesta. En caso de respuesta satisfactoria, con reducción del volumen tumoral, entonces se indica la cirugía citorreductora, que no busca la extirpación completa del tumor, sino la paliación para prolongar la vida de la paciente o facilitar la acción de la quimioterapia.
A menudo, esto ocurre después de unos tres ciclos de quimioterapia. Tras la cirugía, se completa la quimioterapia hasta aplicar la totalidad de ciclos previstos.
En la mayoría de las ocasiones, tras la cirugía como primer tratamiento, está indicado el tratamiento con quimioterapia complementaria.
El tratamiento quimioterápico estándar consiste en dos medicamentos, paclitaxel y carboplatino, ambos administrados por vía intravenosa una vez cada tres semanas y durante seis ciclos de tratamiento. Para las mujeres que desarrollan una alergia al paclitaxel o que no pueden tolerarla, el docetaxel o la doxorrubicina liposomal pegilada pueden sustituirse y administrarse con carboplatino.
La quimioterapia intraperitoneal se aplica a través de un catéter que se introduce directamente en el abdomen. La quimioterapia intraperitoneal suele administrarse en combinación con quimioterapia intravenosa. Este tratamiento ha demostrado eficacia en pacientes con enfermedad avanzada a nivel intraabdominal en las que la cirugía ha conseguido una citorreducción óptima (cirugía completa) o casi óptima. Debido a sus efectos secundarios, debe realizarse en pacientes seleccionadas.
La quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) es un recurso terapéutico de reciente introducción. Consiste en realizar una citorreducción (cirugía agresiva, con extirpación de todas las masas tumorales visibles), lo que implica a menudo la extirpación de todo el peritoneo -peritonectomía- y, si se requiere, extirpación de otros órganos como partes de colon o intestino delgado, bazo, etc., seguida en el mismo acto quirúrgico de la aplicación de quimioterapia intrabdominal.
Normalmente, está indicada en enfermedad abdominal avanzada, extensa, en situaciones de falta de respuesta a quimioterapia estándar. Es una opción terapéutica de la que todavía no se tienen resultados a largo plazo en caso de cáncer de ovario. En general, se aplica en el contexto de un ensayo clínico.
A pesar del tratamiento inicial de la enfermedad, existe la posibilidad de que el cáncer vuelva a aparecer. De hecho, esto ocurre en bastantes ocasiones.
Las opciones terapéuticas ante una recaída de la enfermedad pueden incluir una segunda cirugía, el tratamiento con quimioterapia y la administración de terapias dirigidas. La indicación de cada uno de los tratamientos dependerá del tiempo trascurrido desde el tratamiento inicial, del volumen de la enfermedad, de los síntomas asociados, de los tratamientos previos administrados, de la presencia de toxicidad derivada del tratamiento previo y de las características histológicas y moleculares del tumor, además de las condiciones individuales de cada paciente.
Asimismo, las medidas de apoyo y los cuidados paliativos tienen un papel muy importante en el manejo de los síntomas asociados a la recaída de la enfermedad.
En el proceso de desarrollo y crecimiento del cáncer de ovario, como ocurre con otros tipos de cáncer, se produce la formación de nuevos vasos sanguíneos dirigidos hacia el tumor. De esta manera, el propio tumor se asegura el aporte de nutrientes necesarios para seguir su crecimiento. Para bloquear la formación de nuevos vasos sanguíneos se utiliza el bevacizumab, un fármaco dirigido contra el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), una proteína que ayuda a la formación de estos nuevos vasos.
El bevacizumab se administra de forma conjunta con la quimioterapia por vía intravenosa cada tres semanas en pacientes con cáncer epitelial de ovario avanzado.Los efectos secundarios son distintos de los efectos adversos asociados a la quimioterapia. Los más frecuentes son la hipertensión arterial (presión arterial alta) y la proteinuria (aparición de proteínas en orina), por lo que durante el tratamiento se realizan controles de la presión arterial y analíticas de orina.
Por otra parte, los inhibidores de PARP son fármacos que actúan inhibiendo una proteína llamada PARP. Esta proteína es necesaria para que las células tumorales reparen su ADN y puedan continuar creciendo, por lo que su inhibición lleva a la muerte de las células tumorales.
Los inhibidores de PARP están indicados como tratamiento de mantenimiento en pacientes que han presentado recaída de la enfermedad, han sido tratadas con quimioterapia basada en carboplatino y han presentado disminución del volumen de enfermedad. Se administran diariamente por vía oral y de forma continua mientras la enfermedad está controlada y no se observan efectos secundarios importantes. Los efectos secundarios más frecuentes son náuseas, vómitos, cansancio, anemia, neutropenia (bajada de defensas) y trombocitopenia (bajada de plaquetas).
También están en investigación clínica (no disponibles a nivel asistencial) otras terapias que actúan a nivel del sistema inmunitario.
Las complicaciones derivadas del tratamiento pueden ser secundarias tanto al tratamiento quirúrgico como al tratamiento de quimioterapia.
En aquellas pacientes premenopáusicas, la cirugía para extirpar los ovarios desencadenará la menopausia inducida quirúrgicamente, debido al cese de producción de cantidades suficientes de estrógeno. Los niveles de estrógeno agotados pueden causar pérdida de densidad ósea y enfermedad cardiovascular, además de los síntomas comunes de la menopausia, como los sofocos y la sequedad vaginal.
Las complicaciones de la cirugía son poco habituales. Una de las más frecuentes es la formación de adherencias o cicatrices intraabdominales, que pueden causar problemas en forma de dolor abdominal y dificultad para realizar deposiciones. También, la cirugía abdominal extensa puede conducir al desarrollo de una hernia, o salida de parte de los intestinos a través de una abertura anormal en la pared abdominal. Algunas pacientes pueden necesitar un procedimiento quirúrgico para corregir cualquiera de estas dos complicaciones.
La quimioterapia es un tipo de tratamiento que destruye las células que crecen muy rápido. Ataca a la célula cuando se divide y reproduce. Cuanto más rápido se dividen, más eficaz es el tratamiento con quimioterapia. En nuestro cuerpo hay células normales que se multiplican de manera constante y que son susceptibles a los efectos de la quimioterapia, generando la aparición de los efectos secundarios. Existen diferentes efectos secundarios al tratamiento que dependen del tipo específico de la quimioterapia administrada.
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Información documentada por:
Lydia Gaba
Médico oncólogo
Publicado: 3 de julio del 2020
Actualizado: 3 de julio del 2020
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