Tractament del Tumor de la Hipòfisi

La cirurgia hipofisiària consisteix a extirpar el tumor deixant intacte el teixit glandular sa. La cirurgia de la hipòfisi ha millorat notablement en els últims anys gràcies a l'abordatge per via transesfenoïdal, que consisteix a extirpar el tumor a través d'una incisió a l'alçada del nas, entrant a través del si esfenoidal (cavitat localitzada darrere del nas).

Clàssicament, es realitzava a través d'una craniotomia (via transcranial), en la qual s'obria el crani per entrar i extirpar el tumor. Actualment, aquesta tècnica només es realitza en casos excepcionals on l'abordatge transesfenoïdal no és possible.

Per visualitzar l'àrea quirúrgica per la via transesfenoïdal es fa servir un microscopi quirúrgic o un endoscopi de fibra òptica, que permet un abordatge mínimament invasiu de la hipòfisi.

Els beneficis de la tècnica, comparada amb la tècnica clàssica, repercuteixen directament sobre el pacient amb una reducció significativa de les complicacions locals, una disminució del temps quirúrgic, un augment del confort per al pacient (absència de taponament nasal postoperatori i disminució del dolor postquirúrgic) i una reducció de l'estada mitjana hospitalària, que pot arribar a ser de només de 24 o 48 hores.

En moltes ocasions es pot extirpar la totalitat del tumor i preservar el teixit sa, però, en unes altres, el tumor és molt gran i pot envair estructures veïnes i deixar restes de tumor o extirpar part del teixit sa, motiu pel qual poden aparèixer dèficits d'algunes hormones hipofisiàries. En aquest cas, per corregir aquests dèficits, és necessari el tractament mèdic.

Els resultats de la cirurgia d'hipòfisi estan directament relacionats amb l'experiència i la formació del neurocirurgià dedicat a aquest camp.

La radioteràpia és un tipus de tractament que usa partícules o ones d'alta energia per eliminar cèl·lules tumorals, cosa que impedeix que creixin i es divideixin. Es pot administrar tant en tumors benignes com en malignes.

En el cas dels tumors hipofisiaris s'usa quan el tumor persisteix, creix o reapareix després de la cirurgia, quan a causa d'alguna contraindicació no es pot operar o per escassa probabilitat d'èxit.

Per administrar la radioteràpia als tumors hipofisiaris, hi ha diferents tipus de modalitats:

• Radioteràpia estereotàxica fraccionada. Consisteix a administrar radiació en petites dosis en múltiples sessions. Cada sessió dura aproximadament uns 10 o 15 minuts, però el tractament per sessió dura entre 1 i 2 minuts. La resta del temps es dedica a la preparació.
• Radiocirurgia estereotàxica. Consisteix a administrar una alta dosi de radiació en una única sessió. Aquesta opció no és possible en tumors grans o molt propers a la via òptica. La durada és més perllongada (entre 30 minuts i 2 hores). En general es tolera molt bé i no és dolorosa. No existeixen efectes secundaris aguts importants. A mesura que transcorren les setmanes, els pacients es poden trobar més cansats, tenir petites pèrdues de cabell a la zona on penetra la radiació. També pot aparèixer mal de cap o sensació de nàusea.

La radioteràpia pot afectar les cèl·lules sanes i, amb el temps, és possible que això afecti alguna de les hormones hipofisiàries i provoqui hipopituïtarisme. Aquest risc augmenta a mesura que passen els mesos i, fins i tot, pot presentar-se anys després de finalitzar el tractament.

Al llarg del temps, més de la meitat dels pacients sotmesos a radioteràpia presenta almenys un dèficit hormonal. Per aquest motiu, és important fer el seguiment a llarg termini, per a valorar la presentació d'aquests dèficits, que es perllonga de forma indefinida encara que es puguin anar espaiant els controls. També poden aparèixer, de forma molt excepcional i molts anys després del tractament, segons tumors a la zona afectada per la radiació.

El tractament mèdic consta, d'una banda, del tractament dels dèficits hormonals que puguin aparèixer per la presència del tumor o una vegada aquest s'ha extirpat i, d'altra, del tractament mèdic que alguns tumors necessiten per a controlar la secreció hormonal excessiva i el seu creixement.

Tractament mèdic dels dèficits hormonals

El tractament dels dèficits hormonals és específic en funció de l'hormona deficitària:

• Tiroxina, per estimular l'hormona del tiroide.
• Hidrocortisona, per tractar la falta de cortisol.
• Desmopressina, per a l'hormona antidiürètica.
• Testosterona, per a estimular aquesta hormona.
• En funció de l'edat de la dona, es tractarà la falta d'estrògens.
• En el cas de l'hormona de creixement, la necessitat de tractament es valorarà de forma individualitzada.
• La resta de dèficits, com el de la prolactina, no es tracten.

Després de l'operació, és important que no hi hagi dèficit de cortisol ni hormona antidiürètica. Per aquest motiu, el dia de l'operació i els dies següents s'administren corticoides per evitar clínica associada al dèficit. La dosi es va reduint en els dies següents. En el control posterior amb endocrinologia, es valora si realment hi ha dèficit i si es poden retirar els corticoides. De vegades, a causa de la falta d'hormona antidiürètica, després de l'operació pot haver-hi un augment de la producció d'orina i tenir sensació de set. En general, aquest dèficit és transitori i desapareix en pocs dies.

Al cap d'unes setmanes de l'operació es realitza una analítica i una visita a endocrinologia, per valorar si la funció hipofisiària és normal o si s'ha d'administrar un tractament substitutiu de l'hormona deficitària.

Tractament mèdic per a controlar la secreció tumoral

D'altra banda, existeix el tractament mèdic relacionat amb la pròpia secreció tumoral. El prolactinoma és el tumor secretor més freqüent i, a diferència del que succeeix amb tumors hipofisiaris, se secreten altres hormones. En aquest cas, el tractament d'elecció és el farmacològic. El tractament quirúrgic es planteja quan hi ha compressió de les vies òptiques o quan no hi ha resposta al tractament farmacològic.

El tractament mèdic consisteix en:

• Agonistes dopaminèrgics, que exerceixen un efecte similar a la dopamina i són la cabergolina, bromocriptina i quinagolida. Aquests medicaments permeten disminuir els nivells de prolactina i reduir la grandària tumoral. En general, el tractament s'inicia amb cabergolina i l'administració és oral, 1 o 2 vegades per setmana. La dosi es decideix en funció de la secreció tumoral i de la resposta al tractament. Acostuma a causar pocs efectes secundaris, encara que pot provocar lleus molèsties digestives o baixades de tensió arterial. A la resta de tumors hipofisiaris el tractament d'elecció és la cirurgia en general i els medicaments, s'usen en els casos en els quals l'excés hormonal persisteix després de la intervenció o, a vegades, previ a la cirurgia per a millorar els símptomes i les condicions d'abans d'aquesta.
• Anàlegs de la somatostatina és un dels fàrmacs que s'usa en els tumors secretors de GH (acromegàlia), TSH (TSHoma), ACTH (malaltia de Cushing). La somatostatina frena la secreció de GH, de manera que els anàlegs de somatostatina exerceixen el mateix efecte però de manera més potent i amb més durada. Hi ha tres principis actius: octreotida, lanreotida, pasireotida. S'administren mitjançant injeccions intramusculars o subcutànies, en general, mensualment. Acostumen a produir molèsties digestives lleus els primers dies després de la injecció i pot associar-se a major risc de pedres a la vesícula. S'usa, especialment, en els tumors secretors de GH i, en els casos amb bona resposta, el tractament acostuma a mantenir-se de manera crònica. En els casos amb falta de resposta o resistència al medicament es pot administrar el pegvisomant.
• Pegvisomant bloqueja la via per la qual la GH exerceix el seu efecte sobre els teixits i òrgans. S'administra per via subcutània diàriament o diverses vegades per setmana. És un tractament molt eficaç que millora la diabetis dels pacients amb acromegàlia, però no té efecte sobre la massa tumoral. L'eficàcia dels anàlegs de la somatostatina o del pegvisomant a l'acromegàlia es mesura mitjançant un marcador de producció hepàtica que es diu IGF-1. Aquest marcador està augmentat en l'acromegàlia i, després del tractament, disminueix.
• En el cas de la malaltia de Cushing es poden usar fàrmacs que disminueixin la secreció de cortisol per la glàndula suprarenal (com el ketoconazole, la metopirona o el mitotà) o mitjançant el bloqueig de l'efecte dels corticoides (mifepristona). Aquests fàrmacs requereixen un control estricte per part de l'endocrinòleg, ja que en inhibir la fabricació de cortisol poden desencadenar una insuficiència suprarenal.