Tractament del Trastorn Depressiu

El tractament cognitivoconductual es fonamenta en els següents fets i objectius terapèutics:

El tractament cognitivoconductual és el procediment terapèutic dirigit a identificar i modificar els processos cognitius que faciliten l'aparició de conductes inadaptades amb l'objectiu final d'obtenir emocions i conductes menys distorsionadores. Evidentment, el tractament psicològic cognitivoconductual no té per finalitat tractar les conductes, cognicions i/o emocions transitòries associades a les diverses vicissituds del dia a dia. La modificació cognitiva i conductual té sentit clínic quan els pensaments, la conducta o les emocions són disfuncionals reflectint la presència d'un trastorn mental o quan aquestes dificulten l'adaptació de la persona als requeriments de la seva vida diària afectiva, relacional o intel·lectual.

En primer lloc s'han de clarificar dos aspectes relacionats amb aquesta qüestió:

• Es desconeix si hi ha més risc de recaiguda d'un trastorn depressiu pel fet de retirar el tractament farmacològic antidepressiu de manera brusca que per fer-ho de forma progressiva. És a dir, la idea tan àmpliament estesa que és indispensable retirar el tractament antidepressiu progressivament no està demostrada.
• La dosi d'antidepressiu que s’ha de prescriure per evitar la recaiguda d'un trastorn depressiu és la mateixa que va permetre curar el trastorn depressiu. Conseqüentment, la idea tan àmpliament estesa que una vegada que han remès els símptomes aguts d'un trastorn depressiu es pot reduir parcialment la dosi d'antidepressiu no s'ha demostrat que sigui correcta.

El motiu principal pel que s'aconsella reduir la dosi de forma progressiva, no és tant el risc de recaiguda, sinó l'intent d'evitar, en la mesura del possible, l'aparició d'efectes secundaris desagradables, que no greus, associats a la retirada brusca d'un fàrmac antidepressiu. Al conjunt d'efectes secundaris deguts a la retirada brusca d'un fàrmac antidepressiu se'l denomina síndrome de discontinuació.

Un cop s'ha decidit començar a retirar el fàrmac, la reducció de dosi s’acostuma a realitzar per etapes de, com a mínim, 4 setmanes. La justificació teòrica d'aquesta reducció de dosi per etapes és que l'efecte clínic d'una dosi determinada és probable que es mantingui fins a 3 o 4 setmanes després del canvi de dosi. D'aquesta manera, la reducció per etapes permet que, entre una reducció de dosi i la següent, transcorri el temps necessari per poder avaluar si hi ha o no un empitjorament clínic.

Alguns fàrmacs antidepressius es poden retirar en tan sols dos etapes (primer es redueix la dosi al 50% i, posteriorment, es retira el 50% restant). Habitualmente el que es fa és retirar un nombre de mil·ligrams concrets en cada reducció de dosi i, per tant, el nombre d'etapes des de la dosi inicial fins a la retirada total del fàrmac acostuma a dependre de la dosi inicialment prescrita.

La síndrome de discontinuació es pot observar després de la retirada de pràcticament qualsevol antidepressiu.

Normalment, no requereix de cap tractament específic. Els símptomes solen ser lleus i remeten espontàniament en escassos dies. No obstant això, quan un pacient desenvolupa una síndrome de discontinuació molt intens, pot ser aconsellable instaurar novament el tractament i, una o dues setmanes després, reiniciar novament la seva retirada, però de forma molt més gradual.

Una idea molt important és que la síndrome de discontinuació no té res a veure amb una recaiguda de la malaltia. Quan es retira un fàrmac antidepressiu, el seu efecte antidepressiu i anti-ansietat es perllonga per un temps mínim de 3 o 4 setmanes. En conseqüència, quan es retira un fàrmac antidepressiu, si es produeix una recaiguda, els símptomes d'aquesta apareixen a partir de la tercera o quarta setmana sense tractament. A més, en els casos en què es produeix una recaiguda, els símptomes no són els de la síndrome de discontinuació sinó els propis de la malaltia de base.

El tractament electroconvulsiu o electroshock és un tractament molt eficaç per, exclusivament, un molt petit subgrup de pacients afectats del subtipus de trastorn depressiu, denominat depressió major. Es disposa d'una experiència clínica abundant i d'una bibliografia d'alta qualitat que avalen tant la seva eficàcia com la seva seguretat en aquests pacients.

Consisteix en l'administració d'un estímul elèctric de durada breu (2-3 segons) a l'àrea frontotemporal (templa). Perquè el tractament electroconvulsiu sigui eficaç s'ha d'aconseguir que en el cervell hagi una activitat elèctrica intensa durant aproximadament 20-30 segons. El tractament es realitza sota anestèsia general (per evitar el dolor). Al costat del anestèsic s'administra un fàrmac relaxant muscular amb l'objectiu d'evitar que l'estímul elèctric de pas a una intensa contracció muscular (és a dir, evitar que hi hagi una convulsió motora) i així reduir al màxim els possibles efectes secundaris associats al tractament.

Per obtenir la remissió clínica normalment es requereix entre 6 i 12 electroxocs. Cada setmana s’acostumen a fer tres electroshocks a dies alterns. Per tant, el tractament amb teràpia electroconvulsiva sol perllongar-se entre 2 i 4 setmanes. La millora s’observa a partir de la tercera o quarta sessió d'electroshock.

A dia d'avui, es desconeix el mecanisme pel qual aquest tractament és eficaç.

L'hipèric és un producte obtingut de la planta Hypericum perforatum (també coneguda com a herba de Sant Joan). En alguns països, com Alemanya, és una de les substàncies antidepressives més prescrites.

La informació bibliogràfica existent suggereix que:

• És un fàrmac antidepressiu igual d'eficaç que els fàrmacs antidepressius clàssics en el tractament agut de síndromes depressius lleus o moderats. Encara que la seva eficàcia a llarg termini no està demostrada.
• Habitualment és molt ben tolerat. Produeix efectes secundaris amb menor freqüència que els fàrmacs antidepressius clàssics i amb la mateixa freqüència que el placebo. Els efectes secundaris més freqüents són molèsties digestives, reaccions cutànies de fotosensibilitat, sensació de fatiga, sensació d'inquietud, cefalea i boca seca.
• Pot produir interaccions amb diversos fàrmacs de prescripció freqüent.
• S'ha de prescriure amb compte en pacients amb risc d'anèmia, perquè pot reduir l'absorció de ferro en l'intestí.
• En pacients amb trastorn bipolar amb antecedent personal pot afavorir l'aparició de símptomes aguts de la malaltia.
• No s’ha de prescriure a dones gestants o lactants.

Altres aspectes rellevants sobre la informació bibliogràfica disponible sobre hipèric són:

• Les dades respecte a la seva eficàcia són pràcticament inexistents; per exemple, no es disposa d'estudis sobre eficàcia de l'hipèric en pacients hospitalitzats en el context d'un trastorn depressiu.
• Les dades d'eficàcia de l'hipèric són especialment favorables en els estudis realitzats per metges d'Alemanya (es desconeix el motiu).
• Els estudis més antics mostren millors resultats sobre l'eficàcia de l'hipèric que els estudis realitzats més recentment.