Tractament del Càncer de Fetge

És el tractament d'elecció en aquells pacients que tenen un focus únic, de manera que l'objectiu final és eliminar completament totes les cèl·lules malignes i intentar curar la malaltia. 

Aquest tipus d'intervenció només és aplicable a una minoria dels pacients atès que amb molta freqüència el tumor s'assenta sobre un fetge afectat de cirrosi hepàtica i, en aquests casos, no és possible realitzar reseccions àmplies pel risc d'insuficiència hepàtica postoperatòria. Si el pacient presenta una cirrosi sense afectació de la funció hepàtica cal fer una avaluació acurada per valorar el risc de descompensació o complicacions després de la cirurgia.  

L'avaluació de la presència d'hipertensió portal (elevada pressió de la vena porta - que subministra sang amb substàncies nutritives procedents de l'estómac i de l'intestí) com a paràmetre estretament relacionat amb el grau de fibrosi hepàtica i de gravetat de la cirrosi, és fonamental per identificar els candidats ideals per resecció quirúrgica. 

En casos ben seleccionats, la resecció hepàtica és molt segura (mortalitat perioperatòria inferior a l'1%) i ofereix una supervivència als cinc anys superior al 70% en els pacients afectats de carcinoma hepatocel·lular i del 40-50% en els pacients amb colangiocarcinoma. Malgrat una estricta selecció dels candidats i dels excel·lents resultats obtinguts en termes de supervivència, la taxa de reaparició després d'una resecció completa és molt alta i pot arribar al 50-70% als cinc anys.  

Fins a la data no hi ha cap tractament que hagi demostrat eficàcia en prevenir la reaparició del tumor, pel que és necessari oferir al pacient una vigilància estreta per poder, així, identificar de forma precoç la presència de recurrència tumoral per poder oferir tractaments addicionals eficaços. 

En el carcinoma hepatocel·lular, el trasplantament de fetge és el tractament d'elecció en aquells pacients que tenen una alteració de la funció hepàtica que impedeix realitzar una resecció quirúrgica de forma segura. També és l'opció ideal per a aquells pacients que presenten més d'un tumor dins del fetge.  

L'aplicabilitat del trasplantament hepàtic està condicionada pel risc d'aparició del tumor i la manca d'òrgans, la qual cosa obliga a seleccionar aquells pacients que realment es beneficiaran del trasplantament. El risc de recurrència ve determinat fonamentalment per l'extensió tumoral, sent major el risc com més gran és el tumor o hi ha més nòduls, el que obliga a posar límits pel que fa a el nombre i grandària de lesions. 

El trasplantament hepàtic té l'avantatge que, a més de ser un tractament molt eficaç per eliminar completament el tumor, cura la malaltia hepàtica crònica subjacent. Com a contrapartida, un cop realitzat el trasplantament, cal prendre medicació de per vida per evitar el rebuig de l'òrgan trasplantat, la qual no està exempta d'efectes secundaris a llarg termini que obliga a un seguiment mèdic tota la vida. 

El colangiocarcinoma suposa una contraindicació per al trasplantament hepàtic donat l'alt risc de recurrència postrasplantament d'aquesta malaltia. Només en casos molt seleccionats (tumors únics majors de dos centímetres) és possible oferir trasplantament ja que els resultats oferts són similars als del carcinoma hepatocel·lular. 

És el tractament d'elecció d'aquells pacients afectats per un carcinoma hepatocel·lular en estadi inicial en què la resecció quirúrgica no és possible i el trasplantament hepàtic està contraindicat per malaltia associada. 

L'ablació del tumor es pot realitzar a través de la instil·lació (introducció) de substàncies químiques, principalment etanol, o mitjançant modificació de la temperatura intratumoral, com en el cas de la radiofreqüència o microones. 

En el moment actual, l'ablació mitjançant radiofreqüència (RFA; radiofrequency Ablation) constitueix la tècnica de referència. Consisteix a introduir una sonda prima semblant a una agulla en el tumor a través de la pell. Llavors es passa un corrent elèctric d'alta freqüència a través de l'extrem de la sonda, el que escalfa el tumor i destrueix les cèl·lules canceroses. És un tractament molt segur, que només requereix un dia d'ingrés i que és altament eficaç en tumors menors de tres centímetres, oferint, fins i tot, resultats similars a la resecció quirúrgica en pacients amb tumors únics de dos centímetres. 

La utilització d'aquesta estratègia terapèutica es basa fonamentalment en la localització de la lesió. A l'igual que la resecció quirúrgica, el principal inconvenient de l'ablació percutània és l'alta probabilitat de presentar recurrència tumoral tot i obtenir una resposta completa inicial. 

Al colangiocarcinoma també és possible realitzar ablació percutània en un grup de pacients seleccionats (tumors petits localitzats en el fetge en pacients en els quals no és factible la resecció quirúrgica). 

Aquest tractament està basat en la irrigació predominantment a través de l'artèria hepàtica del carcinoma hepatocel·lular, a diferència de la resta del fetge que li arriba també sang des de la vena porta. 

El tractament consisteix a fer un catèter a l'artèria hepàtica i a altres artèries que irriguen el tumor, seguit de la injecció d'un agent quimioteràpic. Finalment es realitza una oclusió del flux arterial mitjançant una substància coagulant. 

La TACE ha demostrat la seva eficàcia en assaigs clínics i és el tractament d'elecció en aquells pacients amb un carcinoma hepatocel·lular en estadi intermedi. Aquest procediment està desaconsellat en pacients amb cirrosi en què les funcions del fetge estan danyades (descompensada), amb afectació extensa o amb reducció del flux portal, atès que en aquests pacients hi ha un alt risc de descompensació de l'hepatopatia. 

Aquest tractament requereix ingrés hospitalari de dos dies i encara que, en general, és ben tolerat, pot estar associat a efectes secundaris, principalment dolor abdominal, nàusees i vòmits els primers dies després del procediment. A més, aquest procediment sol repetir-se en diverses ocasions per aconseguir la seva màxima eficàcia. 

A l'igual que la resecció quirúrgica i l'ablació, el principal inconvenient de la TACE és que la majoria dels pacients experimenten progressió de la malaltia, malgrat una resposta inicial, que determina el fracàs del tractament.  

En el colangiocarcinoma no s'ha demostrat la seva eficàcia i, per tant, no és un tractament recomanat.