Preguntas frecuentes sobre el Trastorno Bipolar

Hay un cierto mito respecto a la relación entre creatividad y enfermedad mental, que no siempre se corresponde con la realidad. Es cierto que artistas de gran fama tuvieron un trastorno bipolar y que, en general, el porcentaje de poetas, pintores o escritores con algún tipo de trastorno psíquico parece ser más alto que el resto de la población, pero de ello no debe inferirse que el trastorno bipolar lleve a la genialidad.

Los estudios que relacionan creatividad y trastorno bipolar apuntan a una alta presencia de personas con talento artístico entre los familiares de pacientes, que muchas veces tienen formas muy atenuadas de la enfermedad. La mayoría de expertos coinciden en señalar que el proceso creativo es tan importante como la disciplina o capacidad de trabajo. El trastorno bipolar podría facilitar la inspiración –en personas dotadas para el arte- pero, si no se trata correctamente impide del todo la regularidad de trabajo interfiriendo notablemente en los resultados.  

En principio, no. Una persona que tiene un trastorno bipolar –si toma el tratamiento correctamente y su enfermedad se mantiene estable- puede llevar a cabo cualquier tipo de profesión con independencia de la responsabilidad que implique (no olvidemos que, al fin y al cabo, el mundo fue salvado del horror fascista, entre otros, por el hábil mandatario inglés Winston Churchill, reconocido bipolar). De todos modos, aquellas profesiones que impliquen una gran irregularidad horaria –médicos o enfermeras de guardia, policias, bomberos, trabajadores de una fábrica que realicen constantes cambios de turno, camareros de locales nocturnos-  estarán poco recomendadas para las personas que tienen un trastorno bipolar, ya que la alteración de las horas de sueño es un factor que puede agravar el curso de la enfermedad.

Las bebidas estimulantes que contienen cafeína, como el propio café y los refrescos de cola tienen dos problemas –en relación con el trastorno bipolar-: son agonistas noradrenérgicos, lo que quiere decir que activan nuestro sistema nervioso y nos pueden provocar ansiedad y, por el mismo motivo,  pueden afectar la calidad y la cantidad de horas de sueño-. En general, están completamente desaconsejadas si existe la más mínima sospecha de que está empezando un episodio mixto, hipomaníaco o maníaco o si el terapeuta nos indica que estamos en un episodio de estas características. También están desaconsejadas en personas habitualmente ansiosas. En cambio, en una fase depresiva que curse sin ansiedad y con mucha apatía y fatiga, un par de cafés pueden facilitar que “arranquemos” y llevemos una actividad aceptable. Cuando no hay síntomas de la enfermedad –periodos de eutimia- nunca debemos exceder un par de cafés o bebidas de cola al día, teniendo en cuenta que su efecto dura unas ocho horas y que, por lo tanto, la última que nos tomemos debe ser siempre ocho horas antes de acostarnos, para no alterar nuestro sueño. Es cierto que hay mucha gente que presume de “dormir como un tronco” tras ingerir una taza de café: quizás puedan dormir el mismo número de horas pero la calidad de su sueño –aunque ellos no se den cuenta, nunca será la misma y eso puede, a medio plazo, repercutir en su salud física y mental y en otras variables como, por ejemplo, la memoria y la atención. Del mismo modo, en el trastorno bipolar están del todo contraindicadas las llamadas “bebidas energéticas” (que quizás deberían llamarse “bebidas ansiógenas”) que contienen taurina, glucunorolactona y otros psicoactivos y que paradojicamente se publicitan con el argumento de que “mejoran el estado de ánimo”.

El hecho de que llueva o brille el sol puede hacer sentir a una persona más o menos anímica tenga o no un trastorno bipolar. Lo cierto es que, en este sentido, parece que la meteorología afecta poco al trastorno bipolar. Lo que sí afecta a entre el 10 y el 20% de personas con trastorno bipolar son los cambios de estación. Es lo que denominamos “patrón estacional”, y parece estar relacionado con los cambios en el número de horas de sol por día –y por lo tanto es más pronunciado en Escandinavia, por ejemplo, que en España, donde las variaciones son menores-. El patrón más característico consiste en depresión hibernal y manía en primavera/verano, pero también existe el patrón inverso.

Tener fuertes convicciones religiosas puede conferir mayor seguridad al creyente y mayor capacidad para aceptar la enfermedad. Eso no significa que la religión sea terapéutica per se ni que la única forma de sentirse seguro de uno mismo y aceptar la realidad sea teniendo creencias religiosas. Aunque pueden ser una ayuda para quien tenga creencias religiosas, ni la fe ni la oración son tratamientos del trastorno bipolar.

Los olvidos constantes de la medicación suelen estar en relación con una escasa conciencia de la enfermedad, es decir, con no creerse del todo que uno tiene el trastorno bipolar. A pesar de ello, incluso en pacientes absolutamente convencidos de su enfermedad, existe la posibilidad de que se produzcan algunos olvidos. No existe un método infalible para evitarlos y cada paciente tiene su manera de recordar cada toma. Un buen método es asociar la toma de medicación a alguna actividad rutinaria ineludible, como las comidas o el cepillado de dientes. Existen otros métodos más sofisticados consistentes en pastilleros con alarma y también se pueden utilizar métodos más rudimentarios como utilizar “recordatorios” (cambiarse el reloj de muñeca, etc...). De todos modos, el mejor método es el hábito adquirido.

Si se está en un período asintomático, olvidarse una sola toma de litio, carbamacepina u otro estabilizador de forma aislada no implica ningún peligro, siempre que no tienda a repetirse este olvido. Lo mismo ocurre con los antidepresivos. Olvidar la medicación antimaníaca puede reagudizar la sintomatología, y por ello –dada la distraibilidad característica de la manía- es especialmente recomendable que durante esta fase no sea el propio paciente el único responsable de su medicación.

Cualquier periodo en que el estrés o estimulación ambiental sea especialmente elevado es un periodo de riesgo. Una época de mucha presión laboral o la época de exámenes son periodos de riesgo. Acontecimientos muy positivos (ascenso laboral, éxito social) o muy negativos (muerte de un ser querido, ruptura sentimental) también pueden precipitar un episodio. Por otra parte, se considera que los seis meses siguientes a una manía o a una fase mixta son un periodo de gran riesgo de recaída, tanto para sufrir una fase similar como para sufrir una depresión. La recuperación de una depresión puede convertirse en el inicio de una fase hipomaníaca o maníaca si no se retiran los antidepresivos a tiempo. En el caso de las mujeres, los 6 meses posteriores al parto son un periodo de riesgo tanto para la manía como para la depresión, debido a los cambios hormonales que acompañan al embarazo y al parto, más que a razones psicológicas.

Sobre todo, no deje en ningún momento de tomar la medicación. De mutuo acuerdo con su psiquiatra y su psicólogo, usted puede aumentar la frecuencia de sus visitas con ellos. Extreme sus medidas de precaución (sobre todo en lo que respecta al sueño y a evitar el consumo de tóxicos, incluido el alcohol) y su autoobservación. Quizás pueda serle útil repasar día a día una lista con sus posibles señales de recaída, que previamente debe haber confeccionada con la ayuda de su psicólogo o su psiquiatra, para detectar un nuevo episodio lo antes posible. Si su riesgo de recaída está en relación con el estrés laboral, intente dedicar algo de tiempo al ocio, de forma regular día a día.

Si un trastorno bipolar no se trata correctamente puede llevar a la muerte por suicidio en casi un 15% de los casos, y este es el dato más preocupante acerca de esta enfermedad. Es importante entender que las ideas de suicidio son un síntoma de la fase depresiva, y en ningún momento expresan la libre voluntad del individuo. “Respetar” las ideas de suicidio de un amigo o familiar es ser cómplice de su enfermedad. Como profesionales de la salud no podemos entrar en disquisiciones filosóficas sobre si la persona tiene derecho o no a quitarse la vida, pero queda claro que si alguien decide matarse durante una fase depresiva, es la enfermedad la que está decidiendo por él. Por ello, conviene prevenirlo con un ingreso a tiempo, si fuera necesario, u otras medidas que permitan revertir la situación de riesgo.

Los tratamientos alternativos a fecha de hoy no han demostrado su eficacia. Entre las terapias psicológicas, únicamente la psicoeducación tanto para pacientes como para familiares, la terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal han demostrado su eficacia en el ámbito de los trastornos bipolares.

La práctica de ejercicio físico moderado es muy recomendable para la salud mental y física. En los periodos de eutimia (estabilidad), practicar deporte o –en su defecto- andar un mínimo de 30 minutos al día, puede ayudarnos a estar menos tensos y ansiosos, sentirnos más llenos de energía y aumentar nuestra sensación de bienestar. La práctica deportiva puede resultar muy estimulante para nuestro cuerpo y mente; esto, que en principio es una ventaja, puede ser un problema si acaba por estimularnos tanto que impide nuestro sueño. Es recomendable, por lo tanto, no realizar deporte a última hora del día, ya que puede alterar nuestro sueño.

El ejercicio físico es especialmente recomendable durante las fases de depresión leve-moderada, en las que puede constituir una gran ayuda para aliviar los síntomas, aunque en un principio la persona que está deprimida pueda creer todo lo contrario. Por otra parte, si hay sospechas de que se pueda estar iniciando una fase hipomaníaca o maníaca, es aconsejable suspender durante un tiempo la práctica de ejercicio físico, ya que éste podría empeorar dichas fases.

Si pensáramos así, no habríamos escrito este material. Usted tiene derecho a la información, en general, y sobre todo a esta, que tanto tiene que ver con usted. La información siempre es positiva, si se utiliza correctamente. En este caso “correctamente” significa sin obsesionarse y sin dramatizar, intentando obtener consecuencias prácticas del hecho de saber que usted tiene esta enfermedad. Estar informados nos permite tener más opciones para controlar la enfermedad y, sobre todo, es un buen antídoto contra el miedo.

Antiguamente, cuando no era posible determinar los niveles de litio en sangre y las dosis se ajustaban de una forma menos precisa, la exposición crónica a niveles tóxicos de litio resultaba, en algunos casos, gravemente perjudicial para el riñón. Actualmente, las complicaciones renales graves son extremadamente raras, aunque el denominado “Síndrome de poliuria-polidipsia”, que significa una tendencia a beber y a orinar en exceso, es bastante común, si bien no se asocia a complicaciones graves salvo las lógicas molestias derivadas de los síntomas. En algunos casos, el litio puede disminuir la actividad tiroidea y provocar un “hipotiroidismo subclínico”, que puede tratarse satisfactoriamente con hormona tiroidea sin necesidad de retirar el litio, si así se considera adecuado. Como siempre, su médico debe informarle de los potenciales beneficios y riesgos de la medicación.

Los nuevos antimaníacos, como la quetiapina, la paliperidona, la asenapina, la olanzapina, la risperidona, la ziprasidona o el aripiprazol provocan muchos menos efectos secundarios que los antimaníacos clásicos como el haloperidol. A pesar de ello, ninguno de ellos está completamente exento de inducir alguna molestia como sedación –que en algunos casos es precisamente el efecto deseado y no una molestia-, aumento de peso, problemas hormonales –inhibición de la menstruación, reversible cuando se retira el tratamiento-, temblor y rigidez muscular, aumento de la salivación o hipotensión. No todos los pacientes que toman estos tratamientos presentan estas molestias, y no siempre la presencia o no de las mismas depende de las dosis utilizadas. Lo que está muy claro es que las ventajas de estos fármacos superan con creces a sus potenciales inconvenientes, ya que facilitan la finalización del episodio maníaco, evitan o acortan el ingreso hospitalario y pueden mejorar el curso de la enfermedad y la calidad de vida de las personas que tienen un trastorno bipolar.

Una vez más, los fármacos como los ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina y otros) y los ISRNS (venlafaxina, duloxetina, o desvenlafaxina) tienen la ventaja de provocar menos molestias que sus antecesores, sin que ello redunde en una menor eficacia. A pesar de ello, el mayor efecto adverso que puede provocar un antidepresivo en una persona que sufre un trastorno bipolar es inducir un cambio de fase –pasar de la depresión a la manía o a un estado mixto-, y es por ello que deben utilizarse con precaución. Otras molestias que puede provocar los antidepresivos son problemas digestivos, náuseas, cefaleas  o disfunción sexual, pero todo ello parece ser mucho más frecuente en las primeras tomas y suele desaparecer conforme pasan los días. Los efectos terapéuticos actúan inversamente, ya que un antidepresivo no suele iniciar su acción hasta pasados unos 15 o 20 días. Por ello, muchos pacientes tienen la sensación de “sentirse peor” cuando empiezan a tomar antidepresivos –ya que tienen efectos secundarios y aún no sienten los  efectos positivos-.Nuestro consejo siempre debe ser no dejar nunca la medicación y adoptar una actitud paciente hasta pasadas unas dos semanas, en que la mayoría de episodios depresivos suelen empezar a mejorar.

Sí lo es. Aunque los psiquiatras procuramos utilizar la mínima medicación necesaria, más de la mitad de los pacientes van a necesitar más de un fármaco para mantenerse estables. En las fases maníacas, con frecuencia se combina un antipsicótico con un estabilizador del ánimo. En las depresivas, en ocasiones se asocia un antidepresivo. La combinación de varios estabilizadores proporciona, generalmente, más estabilidad. Por otra parte, a veces la ansiedad o el insomnio requieren también de una medicación específica. Tomar más medicación no significa necesariamente ser un caso más grave. El tratamiento debe ser siempre personalizado.

Para algunos fármacos es conveniente determinar periódicamente si su concentración en la sangre es adecuada. Estos son, fundamentalmente, el litio, el valproato y la carbamacepina. Para los demás, generalmente, no es necesario hacerlo. Los niveles de la medicación en sangre ayudan al médico a decidir si hay que mantener, aumentar o disminuir los niveles de medicación. En general, se recomienda mirar los niveles de estos fármacos cada 6 meses y tras cada ajuste de dosis, aunque dicha frecuencia puede variar en función de circunstancias individuales del paciente. Existe un medicamento especial, la clozapina, que requiere de controles muy frecuentes de análisis de sangre porque de forma excepcional puede producir una disminución de las defensas sanguíneas, con efectos potencialmente graves.

La administración de cualquier medicamento está siempre sujeta a una valoración de riesgos y beneficios. En el caso del trastorno bipolar, está sobradamente demostrado que las consecuencias de no tratar la enfermedad son mucho peores que las de tratarla. Para ser aprobados y comercializados, los medicamentos que puede recetar el médico tienen que demostrar primero un grado razonable de tolerabilidad en numerosos estudios. Sin embargo, en casos concretos, pueden aparecer molestias que obliguen a retirar o cambiar una medicación determinada. Para la gran mayoría de pacientes, resulta posible encontrar un tratamiento eficaz que pueda ser tolerado de forma razonable, pero es difícil que no se produzca alguna reacción adversa, aunque solo sea un discreto temblor o un ligero aumento de peso, por ejemplo.

El aumento de peso puede estar favorecido por algunos tratamientos, pero siempre es multifactorial. Para evitarlo es fundamental tener unos buenos hábitos alimentarios y practicar ejercicio o deporte de forma regular. Aunque algunos fármacos puedan inducir aumento de peso, ello no ocurre en todos los pacientes. Al igual que la eficacia no es predecible a priori en un paciente concreto, tampoco es posible adivinar quién ganará peso con un tratamiento determinado. Es cierto que hay antipsicóticos que tienden a inducir con mayor frecuencia aumento de peso como son la clozapina o la olanzapina. Otros, aunque generalmente en menor medida, son el litio, el valproato, la quetiapina, la risperidona y el antidepresivo mirtazapina. Luego existen otros fármacos que, ocasionalmente, pueden inducir cierto aumento de peso o, incluso no lo hacen o se asocian a una ligera pérdida de peso.

Durante el embarazo no se aconseja tomar fármacos, pero siempre deben sopesarse los beneficios y riesgos de no medicar. En general, la mayoría de antipsicóticos, antidepresivos y ansiolíticos (benzodiacepinas) son razonablemente seguros para el feto. Durante muchos años se ha creído que el litio tenía un riesgo alto de provocar malformaciones cardíacas para el feto, pero datos recientes indican que el riesgo es relativamente bajo, y que hay que analizar cada caso individualmente, ya que el riesgo de recaída para la madre es superior al 50% en las semanas siguientes al parto si no sigue un tratamiento preventivo adecuado. El valproato es el fármaco con mayor riesgo de teratogenia (malformaciones del feto), alcanzando un 5% de casos de espina bífida, así como déficits congitivos a largo plazo en el recién nacido. Es por eso que el ácido valproico debe ser tomado con extremo cuidado o preferiblemente evitarse en mujeres de edad reproductiva. Los otros antiepilépticos parecen menos problemáticos, pero no están exentos de riesgo. Si es necesario mantener el antiepiléptico durante el embarazo, se aconseja una dieta previa rica en ácido fólico, y controles ecográficos frecuentes durante la gestación. Por todos estos aspectos, es importante siempre planificar el embarazo (y el tratamiento a seguir) con antelación, consultando con el psiquiatra de referencia.

El trastorno bipolar es una enfermedad cíclica y recurrente. Aunque un paciente lleve más de diez años asintomático, nadie le puede garantizar que no va a recaer más. Por este motivo, el tratamiento es generalmente crónico y, en muchos casos, para toda la vida. Evidentemente, la duración del tratamiento no solo depende del diagnóstico, sino también de la frecuencia y gravedad de las recaídas previas, de la respuesta al tratamiento, así como de su tolerabilidad. También debe atenderse a circunstancias individuales. Muchas veces, el tratamiento a largo plazo puede simplificarse sustancialmente y resultar relativamente cómodo. No es recomendable fijarse como meta no tomar medicación; el principal objetivo debe ser la salud y la prevención de recaídas, independientemente de si para ello es necesario medicarse.

La enfermedad tiende a agravarse si no recibe un tratamiento adecuado: los episodios son cada vez más largos e intensos, y los periodos sin síntomas se acortan o desaparecen por completo. Un episodio maníaco no tratado, aparte de resultar fatal para la vida afectiva, social y laboral de quien lo tiene, puede llevar a la catatonía y esta –en casos muy extremos- a la muerte. Un episodio depresivo no tratado puede derivar en un intento de suicidio.

Lo primero que deberían hacer los familiares es precisamente informarse acerca de la enfermedad. Se debe adoptar una actitud sincera y responsable con el paciente a través de una abierta conversación. El médico, si bien puede informar sobre conceptos generales relacionados con el trastorno bipolar, no está  autorizado para comentar aspectos individuales de la enfermedad con los familiares (excepto que la gravedad del caso lo requiera o el paciente se encuentre en un estado no competente). Finalmente, será el paciente quién accederá a que el médico comparta aspectos de su enfermedad con los familiares durante los períodos de estabilidad. Durante las épocas de estabilidad los familiares deben evitar la sobreprotección y la hipervigilancia, aunque estas son muy habituales en familias de pacientes cuya enfermedad es relativamente reciente. Con estas actitudes convertiríamos a nuestro familiar en “el diferente”, y se trata de hacer justamente lo contrario. Tampoco son recomendables posturas excesivamente críticas. En momentos de estabilidad es importante fomentar la autonomía del paciente y, también, que los familiares se cuiden a sí mismos.