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Tratamiento del Cáncer de Próstata
Tiempo de lectura: más de 10 min
No todos los tumores prostáticos son iguales de agresivos. Estos se clasifican basados en la biopsia prostática, el PSA y el tacto rectal. En la actualidad se sabe que los tumores de bajo riesgo pueden comportarse de forma indolente y poco agresiva, con muy bajo riesgo de extenderse hacia otros órganos, ya sea de la pelvis o a distancia y que, por tanto, no es necesario tratar de forma activa.
Por otra parte, los tratamientos sobre la próstata (cirugía, radioterapia, braquiterapia, crioterapia) no están exentos de complicaciones, que pueden llegar a ser bastante invalidantes para el hombre. En el caso de la cirugía o crioterapia, estas complicaciones son la incontinencia urinaria y problemas de erección. En el caso de la radioterapia, aparte de estas se incluyen lesiones sobre la vejiga o recto y la aparición de segundos tumores al cabo de un tiempo.
Teniendo en cuenta la poca agresividad de algunos tumores prostáticos y los efectos adversos que producen algunos tratamientos sobre la próstata, se ha desarrollado una estrategia para vigilar los tumores prostáticos poco agresivos y, así, evitar complicaciones en los tumores que no progresan y tratar de forma activa los que sí lo hacen. Es lo que se conoce como "Vigilancia Activa".
La vigilancia activa consiste en monitorizar de forma regular a los pacientes con este tumor y que cumplen ciertos requisitos. La monitorización se realiza mediante analíticas regulares con PSA y controles periódicos de RM de la próstata y biopsias prostáticas. Esto requiere, por tanto, una gran participación del paciente y que esté dispuesto a acudir de forma periódica a las pruebas y controles programados.
Aquellos pacientes en los que el tumor se mantiene en criterios de poca agresividad, se les sigue vigilando y cuando se observa que el tumor crece o se hace más agresivo, se les ofrece un tratamiento activo, principalmente, cirugía o radioterapia.
La vigilancia activa se puede proponer para pacientes con tumores prostáticos poco agresivos dispuestos a seguir un estrecho control. Con ello se puede evitar o demorar los efectos adversos de los tratamientos más agresivos sin poner en riesgo su seguridad desde el punto de vista oncológico.
El tratamiento del cáncer de próstata depende de su extensión y estadio.
Prostatectomía radical. Consiste en la extracción de la próstata y los tejidos que la rodean, como las glándulas seminales. Posteriormente se hace una nueva unión de la vejiga con la uretra, que recibe el nombre de anastomosis vesico-uretral, en que se coloca una sonda o catéter vesical durante la cirugía. Esta sonda es un tubo flexible que drena la orina de la vejiga y permite que la nueva unión de la vejiga con la uretra cicatrice de forma correcta. Esta sonda se mantiene unas dos semanas. Este es uno de los tratamientos estándares de los tumores de próstata localizados.
En algunas ocasiones, se realiza también la extracción de los ganglios linfáticos que rodean los vasos de la pelvis. La linfadenectomía ilio-obturatriz se realiza cuando hay un riego de afectación de estos ganglios, que se mide según el nivel de PSA y los resultados de la biopsia, entre otros parámetros.
La cirugía se puede hacer por vía abierta o laparoscópica.
La prostatectomía radical abierta consiste en realizar una incisión en la parte baja del abdomen. La cirugía se realiza con anestesia general o epidural para dormir la parte inferior del cuerpo. De la cirugía se sale con el catéter vesical y seguramente un drenaje, que se retira en los siguientes días de la cirugía. La estancia en el hospital suele ser de tres a cinco días y el paciente sale con la sonda vesical.
La prostatectomía radical laparoscópica o la prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot es la técnica más utilizada actualmente. Se realizan unas pequeñas incisiones en el abdomen por donde se introducen instrumentos especiales y una cámara para extirpar la próstata. La anestesia en esta cirugía es general. Las ventajas de esta cirugía sobre la abierta es que la recuperación es más rápida con una estancia menor en el hospital, que suele ser de dos días. El sangrado también suele ser menor, lo que ayuda a una mejor recuperación.
En cuanto a los resultados oncológicos y funcionales, de momento las tres técnicas son equiparables.
Los riesgos de las diferentes técnicas de prostatectomía radical son los mismos que para cualquier cirugía mayor como son las reacciones a la anestesia, sangrado durante la cirugía y daño a órganos adyacentes.
En el postoperatorio se puede presentar sangrado, infección de las heridas quirúrgicas o la formación de coágulos sanguíneos en las piernas o los pulmones, que se suelen evitar manteniendo una pauta de heparina durante el postoperatorio, que se debe mantener durante unas tres semanas.
En ocasiones poco frecuentes, es posible que se lesione parte del intestino durante la cirugía, concretamente el recto. Esto puede causar infecciones en el abdomen y requiere de otra intervención para resolver el problema.
Incontinencia urinaria. Es la pérdida incontrolada de orina o la presencia de goteo de orina durante los esfuerzos. El control normal de la vejiga y la micción se suele recuperar en las semanas o meses después de la cirugía de manera gradual. En general, los pacientes de mayor edad suelen tener más problemas de incontinencia que los hombres más jóvenes, con una recuperación más lenta. Si la incontinencia no mejora o desaparece un año después de la cirugía, se pueden valorar intervenciones para mejorar el problema.
Disfunción eréctil. Es la imposibilidad de tener una erección suficiente para mantener una relación sexual satisfactoria. Las erecciones son controladas por dos grupos de nervios que transcurren junto a la próstata. Si el paciente presenta erecciones correctas antes de la cirugía y el tumor lo permite, estos nervios se intentan preservar durante la prostatectomía. En el caso de haber preservado los nervios, las erecciones se pueden recuperar de forma lenta después de la cirugía, pero casi todos los pacientes presentan una reducción de la capacidad de tener erecciones, muy influenciada por la edad y la función eréctil previa.
Terapia focal. Es un tratamiento quirúrgico que consiste en tratar solo la parte de la próstata donde está localizada la lesión tumoral, sin tratar la próstata al completo.
Se trata de una alternativa mínimamente invasiva que permite controlar el cáncer de próstata localizado en el grupo de pacientes de bajo riesgo o riesgo intermedio, siempre que tengan un PSA bajo y una lesión localizada por RMN.
La idea de la terapia focal es tratar de manera selectiva la lesión visualizada en las pruebas de imagen y preservar al máximo las funciones comprometidas en terapias más radicales, como es la función eréctil o la continencia urinaria.
Este tipo de tratamiento está en pleno desarrollo y la experiencia es aún limitada. Debe realizarse en centros con un protocolo de seguimiento bien establecido.
La terapia focal se puede hacer con diversas técnicas, dentro las que destacan el HIFU y la crioterapia.
Ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU). Ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU) que utiliza energía ultrasónica de alta frecuencia para calentar y destruir las células cancerígenas de la próstata. El HIFU es más nuevo que otros tratamientos para el cáncer de próstata y se usa para tratar toda la próstata o solo la región afectada por el tumor, realizando un tratamiento focal. Aunque su uso cada vez está más extendido, es necesario realizar estudios de investigación para definir sus resultados a largo plazo.
El HIFU está indicado en tumores localizados en la próstata y, sobre todo, tumores visibles en una resonancia magnética nuclear. Se trata de un tratamiento poco invasivo con una estancia corta hospitalaria, en la que el paciente se puede marchar de alta al día siguiente de la intervención.
El procedimiento se realiza con anestesia general o raquídea. Se coloca una sonda a través del recto para llegar a la próstata. La sonda emite la energía ultrasónica de alta intensidad, que viaja a través de la pared del recto hacia la próstata y hace que se destruyan las células tumorales por el calor aplicado.
Los efectos secundarios más comunes son los relacionados con la preservación de órganos vecinos como el esfínter urinario o los nervios eréctiles. Los efectos adversos que se pueden dar en una fase más precoz son la retención urinaria, el dolor perineal, infección urinaria, hematuria o síntomas irritativos a la hora de orinar.
Los efectos adversos a largo plazo pueden ser la disfunción eréctil, la eyaculación retrógrada y la estenosis o estrechamiento uretral.
Crioterapia. Es una cirugía que consiste en congelar y descongelar la próstata para provocar la muerte celular y la destrucción de las células cancerígenas. La crioterapia es una técnica quirúrgica que se puede aplicar en ciertos pacientes en las etapas iniciales de su enfermedad o en pacientes que presentan recidiva de su tumor.
Para poder ofrecer esta técnica como tratamiento inicial, los pacientes deben tener próstatas pequeñas (inferiores a 60gr) y cumplir una serie de criterios clínicos y anatomopatológicos.
Esta técnica también se puede ofrecer como tratamiento de rescate en pacientes que ya han sido tratados con radioterapia o braquiterapia del tumor de próstata y presentan una recidiva.
Este procedimiento se realiza en quirófano bajo anestesia general. Se utiliza un ecógrafo transrectal para la colocación de las criosondas, a través de las que se lleva a cabo la congelación y la descongelación de la próstata. Al terminar el procedimiento se coloca una sonda o catéter vesical, que el paciente tiene que llevar unas dos semanas. La estancia hospitalaria suele ser de 24 horas.
La crioterapia es menos invasiva que una cirugía de prostatectomía radical porque minimiza las pérdidas sanguíneas y las posibles complicaciones, pero es un tratamiento que se ofrece en situaciones determinadas, como en próstatas pequeñas.
- Disfunción eréctil. La mayoría de pacientes presentan disfunción eréctil después del tratamiento, ya que la congelación suele dañar los nervios que rodean la próstata y producen la erección.
- Presencia de sangre en orina. Puede ser habitual en el postoperatorio y se resuelve a las 24-48 horas del tratamiento.
- Irritación vesical o rectal. Con necesidad de orinar o defecar con frecuencia. Estas molestias se suelen resolver a las pocas semanas del tratamiento.
- Lesión del esfínter urinario y pérdidas urinarias posteriores. Se presenta en raras ocasiones.
- Fístula (comunicación) entre la uretra y el recto. Lo presenta menos del 1% de los pacientes y en ocasiones requiere de cirugía para resolverlo.
La efectividad de la radioterapia y la prostatectomía son equivalentes, por eso para tomar una decisión deben considerarse y evaluarse los efectores secundarios, por lo que se cuenta con el conocimiento de un cirujano uro-oncológico y un oncólogo radioterapéutico.
Radioterapia. La radioterapia lesiona y mata las células cancerígenas. Las células cancerígenas tienen menor capacidad que las normales de recuperarse del daño causado por la radiación. Puede realizarse mediante haces de radiación externa o braquiterapia.
La radioterapia externa utiliza rayos X de alta energía para destruir las células cancerígenas. Como la radiación puede también afectar a células de otros órganos vecinos (próximos a la zona de irradiación), como la vejiga, es importante que los haces de radiación vayan dirigidos precisamente sobre las células cancerígenas, limitando el daño a otros tejidos.
El tratamiento es indoloro y se aplica de manera diaria durante siete u ocho semanas con equipos especializados. Durante las sesiones de radioterapia el paciente puede hacer con normalidad sus actividades diarias. En cada sesión el paciente se coloca en una mesa durante aproximadamente 20 minutos cada día y recibe el tratamiento, y no necesita ingreso en el hospital.
Antes de iniciar el tratamiento con radioterapia, es necesario hacer un TAC para señalizar con pequeñas marcas en la piel la localización del tratamiento. El profesional sanitario da información detallada sobre cuál es la preparación para el procedimiento y las recomendaciones sobre qué beber y comer antes de cada sesión, para asegurar que la vejiga esté adecuadamente llena y el recto esté vacío antes del procedimiento.
El TAC se realiza para localizar el área radiada, así como los tejidos circundantes que no deben ser tratados. En los últimos años, la radiación guiada por imágenes se ha convertido en una técnica ampliamente extendida. El desarrollo tecnológico reciente ha aumentado la precisión de su administración y permite administrar una dosis más alta al tumor, con menos efectos secundarios. Para este tipo de tratamiento, los oncólogos radioterápicos localizan la próstata de forma muy precisa con la ayuda de rayos-X o TAC para asegurar que la dosis de radiación se administra en la próstata.
Alteración función de la vejiga urinaria. A corto plazo (durante el tratamiento e inmediatamente al finalizarlo) muchos hombres (60-80%) necesitan vaciar su vejiga con más frecuencia a partir de la tercera o cuarta semana del tratamiento. Algunos también pueden tener molestias al orinar. Estos síntomas pueden durar varias semanas después de finalizar el tratamiento. Raramente se necesita un sondaje vesical. A largo plazo (meses o años después de la radiación externa) un 2% de los pacientes puede presentar alteraciones en la función urinaria como obstrucción, lo que se puede corregir con cirugía ambulatoria. También puede aumentar la frecuencia miccional de algunos pacientes y en otros se puede producir sangrado ocasional de la vejiga. Un 1% de los hombres que se someten a este tratamiento pueden tener pérdidas de orina, especialmente si han tenido alguna operación previa al tratamiento como una resección transuretral de próstata.
Alteración función del intestino. A corto plazo puede producir que al final del tratamiento sea necesario vaciar los intestinos con frecuencia. Muchos hombres (50%) experimentan algún malestar al defecar. Estos síntomas suelen iniciarse entre la tercera y la cuarta semana de tratamiento y mejoran unas semanas después de finalizarlo. A largo plazo una media del 5% de los pacientes puede presentar un sangrado rectal moderado. Normalmente este problema puede ser tratado con medicación. A veces la terapia con láser puede ayudar a controlar la sintomatología.
Braquiterapia. En este tipo de tratamiento se introduce directamente una fuente de radiación en la próstata, es decir, se implantan semillas radiactivas que eliminan las células cancerígenas.
Antes de iniciar el tratamiento se realiza una ecografía para planificar el tratamiento. Las semillas se introducen en un quirófano en un procedimiento quirúrgico ambulatorio. Normalmente se administra anestesia general y, en algunos casos, epidural o local.
Generalmente no se requiere de ingreso hospitalario y el paciente puede volver a casa después de la recuperación.
El profesional sanitario puede optar por la braquiterapia como una de las opciones si presenta unas características adecuadas para realizarlo: anatomía patológica favorable con un Gleason bajo, volumen prostático adecuado y la ausencia de síntomas urinarios.
Los efectos secundarios se producen porque los órganos que rodean la próstata, en particular la vejiga y el recto, también reciben radiación. Normalmente estos síntomas aparecen hacia la tercera semana de tratamiento y desaparecen semanas después de su finalización. El tratamiento puede causar fatiga, que en gran parte es producida por las visitas diarias al hospital para recibir el tratamiento.
Los efectos secundarios varían de unas personas a otras y está relacionado con el estado de salud general y el tipo de tratamiento radioterápico administrado.
La capacidad de un hombre para tener una erección puede verse afectada o no, completa o parcialmente después del tratamiento. La posibilidad de experimentar impotencia como resultado del tratamiento depende de varios factores, como la capacidad de tener erecciones antes del tratamiento, los daños ocasionados por el tratamiento en nervios y áreas adyacentes a la próstata, la edad y el estado de salud.
Alteración función de la vejiga urinaria. A corto plazo menos del 10% de los pacientes no es capaz de vaciar la vejiga debido a la inflamación de la próstata. Estos pacientes necesitan una sonda vesical durante algunas semanas. Casi la mitad de los hombres necesitan vaciar la vejiga con más frecuencia y tienen molestias urinarias una semana después del procedimiento.
Alteración función del intestino. A corto plazo no suelen tener problemas intestinales. A largo plazo un 1% de los pacientes presenta sangrado rectal u otros síntomas.
En el cáncer de próstata metastásico también se pueden utilizar otros fármacos para controlar la enfermedad con la quimioterapia o los radioisótopos.
Quimioterapia. Es el conjunto de fármacos que tienen como objetivo impedir la reproducción de las células cancerosas. Dentro de esta definición se puede incluir cualquier fármaco utilizado para el tratamiento del cáncer, pero lo que se entiende como quimioterapia "clásica" son los fármacos que actúan de manera no específica contra los mecanismos de división celular, a diferencia de los agentes hormonales o de los fármacos específicos contra una determinada proteína.
En el cáncer de próstata hay dos quimioterapias, el docetaxel y el cabazitaxel. En pacientes con cáncer de próstata metastásico, ambos fármacos han demostrado un beneficio en el control de la enfermedad. El docetaxel se puede administrar tanto en la fase hormonosensible del cáncer de próstata metastásico como en la resistente a la castración, y el cabazitaxel solo en la resistencia a la castración en pacientes que han recibido tratamiento previo con docetaxel.
Estos fármacos, como todos los fármacos, pueden tener una serie de efectos adversos, pero de forma global su tolerancia es correcta y parte de estos efectos adversos se pueden evitar siguiendo unas recomendaciones específicas. Estos dos fármacos son de administración intravenosa y requieren una administración por el personal sanitario experto en el uso de estos tratamientos.
Otra opción de tratamiento farmacológico es la administración del radium-223, este fármaco es un isótopo radiactivo del radio que por su mecanismo de acción solo actúa a nivel de las metástasis óseas del cáncer de próstata. Por lo tanto, su uso queda restringido a este tipo de pacientes. Este fármaco también es de administración intravenosa y, por su mecanismo de acción, requiere una serie recomendaciones y precauciones específicas.
La selección de la mejor terapia para cada paciente se basa en los datos de eficacia y seguridad reportadas en la literatura junto con la evaluación de las propias características del paciente (estado general, edad, otras enfermedades que contraindiquen el uso de algún fármaco, etc.) y las propias del cáncer de próstata agresividad de la enfermedad, localización de las metástasis, etc.).
Los tratamientos quimioterápicos no están exentos de complicaciones y requieren de un seguimiento muy estrecho del paciente.
Hormonoterapia. La testosterona es esencial para el crecimiento y la perpetuación de las células tumorales prostáticas. Los testículos son los mayores productores de la testosterona con una aportación del 90-95% del total, seguido por las glándulas suprarrenales. La privación androgénica consiste en un tratamiento para reducir los niveles de testosterona. Es un tratamiento importante en los pacientes con tumor de próstata, siendo muchas veces el tratamiento inicial en aquellos casos en que la enfermedad ya no está limitada a la próstata y hay metástasis. También se puede asociar a otros tratamientos como la radioterapia.
La privación androgénica se puede realizar de manera quirúrgica o con tratamiento hormonal. Actualmente se suele realizar la privación androgénica hormonal o castración hormonal.
La castración hormonal se puede realizar de diferentes maneras. Habitualmente se suele iniciar el tratamiento con la asociación de antiandrógenos y análogos de la LHRH.
Los antiandrógenos son unos fármacos que se adhieren a los receptores androgénicos y reducen la acción de estos en las células. Se administran en forma de comprimidos vía oral. Se dispone de varios tipos de antiandrógenos en función de la etapa de la enfermedad.
- Bicalutamida. Se da en las etapas iniciales de la enfermedad, asociada o antes de comenzar los análogos de la LHRH.
- Enzalutamida. Es un antiandrógeno de nueva generación que se administra en determinada ocasiones cuando el tratamiento únicamente con análogos de la LHRH no es suficiente.
Los análogos de la LHRH son medicamentos que reducen la cantidad de testosterona producida por los testículos. Son el tratamiento inicial en casos de cánceres metastáticos de próstata y también se pueden asociar a otras terapias. Se administran en forma de inyectables que duran entre uno y seis meses.
Cuando se administran por primera vez pueden dar lugar a una exacerbación de la sintomatología. Para evitar esta situación, se dan antiandrógenos antes de empezar este tratamiento.
También se dispone de otros agentes hormonales de nueva generación como la abiraterona y el enzalutamida, que se utilizan conjuntamente con los análogos en algunos casos de progresión de la enfermedad.
- Reducción o ausencia de deseo sexual.
- Disfunción eréctil (impotencia).
- Reducción del tamaño de los testículos y el pene.
- Sensaciones repentinas de calor que pueden disminuir o desaparecer con el tiempo.
- Dolor al palpar los pechos y crecimiento del tejido mamario.
- Osteoporosis y fracturas óseas asociadas.
- Anemia.
- Disminución de la agudeza mental, cansancio.
- Pérdida de masa muscular.
- Aumento de peso.
- Aumento de los niveles de colesterol.
Se pueden prevenir o tratar muchos de estos efectos derivados de la terapia hormonal con medicación. El ejercicio físico tiene un papel muy importante para reducir el impacto de los posibles efectos secundarios porque mejora, sobre todo, el cansancio y la pérdida de masa muscular.
A pesar de las mejoras conseguidas en la oncología en los últimos años, siempre hay que valorar la opción de participar en ensayos clínicos que permitan acceder a medicación potencialmente más eficaz e innovadora que la disponible actualmente de forma asistencial. Actualmente, en el cáncer de próstata se dispone de ensayos clínicos que evalúan el uso de la inmunoterapia, fármacos que actúan sobre moléculas implicadas en la reparación de los ácidos nucleicos u otros fármacos que actúan sobre otras vías moleculares.
Gran parte de los pacientes con cáncer de próstata localizado se pueden curar. Los tratamientos oncológicos actuales permiten prolongar de manera significativa la vida, aunque no siempre sea posible conseguir la curación de la enfermedad. En esta situación, más del 80% de los pacientes presentan una intensa debilidad y más del 70% presentan dolor, especialmente cuando el cáncer de próstata afecta a los huesos. En muchas ocasiones la combinación de estos síntomas en la enfermedad avanzada provoca un deterioro funcional progresivo. El abordaje integral del paciente comprende tanto el tratamiento específico del tumor como el de los síntomas que provoca.
El sufrimiento del paciente con cáncer avanzado es una experiencia vital compleja que integra tanto los síntomas físicos y el impacto emocional de la enfermedad como los aspectos familiares y sociales. Un tratamiento adecuado de los síntomas y un buen apoyo psicosocial pueden favorecer la adaptación a la enfermedad y disminuir el sufrimiento.
Los cuidados paliativos se definen como una atención sanitaria activa e integral que tiene por objetivo mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedades avanzadas no curables. La atención paliativa engloba el tratamiento del dolor y síntomas físicos, el apoyo psicológico y el apoyo social.
Este servicio se puede ofrecer, si es necesario, en las fases iniciales a la enfermedad de forma conjunta con los tratamientos específicos que intentan controlar el cáncer.
Los equipos de cuidados paliativos habitualmente son multidisciplinares y están formados por médicos, enfermeras, psicólogos y trabajadores sociales con una formación específica, que trabajan de forma coordinada con los profesionales de todos los niveles asistenciales, ya sean del hospital o de atención primaria.
El equipo de cuidados paliativos, tras evaluar la situación clínica y la sintomatología (síntomas físicos, estado cognitivo, estado funcional, impacto emocional, estrategia de afrontamiento y estructura de apoyo socio-familiar), establece un plan de cuidados coordinado con el resto de profesionales que tratan al paciente. Los objetivos de este plan de cuidados son: controlar los síntomas, prevenir y tratar las complicaciones médicas, preservar al máximo el estado funcional y mental, favorecer la adaptación emocional y estrategias de afrontamiento, apoyar la estructura de cuidados familiar, promover decisiones autónomas y las voluntades anticipadas en el proceso de final de vida y asegurar una muerte tranquila en el caso de que esta no sea evitable.
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Información documentada por:
Antoni Vilaseca
Urólogo
Servicio de Urología
Ascensión Gómez Porcel
Enfermera
Servicio de Urología
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Oncóloga radioterápica
Meritxell Costa
Uróloga
Servicio de Urología
Oscar Reig Torras
Oncólogo
Servicio de Oncología Médica
Pilar Paredes Barranco
Medicina nuclear
Rafael Salvador
Radiólogo
Publicado: 6 de mayo del 2019
Actualizado: 6 de mayo del 2019
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