Preguntes freqüents sobre el Trastorn Bipolar

Hi ha un cert mite respecte a la relació entre creativitat i malaltia mental, que no sempre es correspon amb la realitat. És cert que artistes de gran fama van tenir un trastorn bipolar i que, en general, el percentatge de poetes, pintors o escriptors amb algun tipus de trastorn psíquic sembla ser més alt que la resta de la població, però d'això no ha d’inferir-se que el trastorn bipolar porti a la genialitat.

Els estudis que relacionen creativitat i trastorn bipolar apunten a una alta presència de persones amb talent artístic entre els familiars de pacients, que moltes vegades tenen formes molt atenuades de la malaltia. La majoria d'experts coincideixen a assenyalar que el procés creatiu és tan important com la disciplina o capacitat de treball. El trastorn bipolar podria facilitar la inspiració -en persones dotades per l'art- però si no es tracta correctament, impedeix del tot la regularitat de treball interferint notablement en els resultats.

En principi, no. Una persona que té un trastorn bipolar, si pren el tractament correctament i la seva malaltia es manté estable, pot dur a terme qualsevol tipus de professió amb independència de la responsabilitat que impliqui (no oblidem que, al cap i a la fi, el món va ser salvat de l'horror feixista, entre d'altres, per l'hàbil mandatari anglès Winston Churchill, reconegut bipolar). De totes maneres, aquelles professions que impliquin una gran irregularitat horària, metges o infermeres de guàrdia, policies, bombers, treballadors d'una fàbrica que realitzin constants canvis de torn, cambrers de locals nocturns, estan poc recomanades per a les persones que tenen un trastorn bipolar, ja que l'alteració de les hores de son és un factor que pot agreujar el curs de la malaltia.

Les begudes estimulants que contenen cafeïna, com el mateix cafè i els refrescos de cola tenen dos problemes -en relació amb el trastorn bipolar: són agonistes noradrenèrgics, el que vol dir que activen el nostre sistema nerviós i ens poden provocar ansietat i, pel mateix motiu, poden afectar la qualitat i la quantitat d'hores de son. En general, estan completament desaconsellades si hi ha la més mínima sospita de que s’està començant un episodi mixt, hipomaníac o maníac o si el terapeuta ens indica que estem en un episodi d'aquestes característiques. També estan desaconsellades en persones habitualment ansioses. En canvi, en una fase depressiva que cursi sense ansietat i amb molta apatia i fatiga, un parell de cafès poden facilitar que "arrenquem" i portem una activitat acceptable. Quan no hi ha símptomes de la malaltia -períodes d’eutímia- mai hem d’excedir un parell de cafès o begudes de cola al dia, tenint en compte que el seu efecte dura unes vuit hores i que, per tant, l'última que ens prenguem ha de ser sempre vuit hores abans d'anar a dormir, per no alterar el son. És cert que hi ha molta gent que presumeix de "dormir com un tronc" després d'ingerir una tassa de cafè: potser poden dormir el mateix nombre d'hores, però la qualitat del seu son, encara que ells no s'adonin, mai serà la mateixa, i això pot, a mig termini, repercutir en la seva salut física i mental i en altres variables com, per exemple, la memòria i l'atenció. De la mateixa manera, en el trastorn bipolar estan del tot contraindicades les anomenades "begudes energètiques" (que potser haurien de dir-se "begudes ansiògenes") que contenen taurina, glucunorolactona i altres psicoactius i que paradoxalment es publiciten amb l'argument que "milloren l'estat d'ànim ".

El fet que plogui o brilli el sol pot fer sentir a una persona més o menys anímica tingui o no un trastorn bipolar. La veritat és que, en aquest sentit, sembla que la meteorologia afecta poc al trastorn bipolar. El que sí afecta entre el 10 i el 20% de persones amb trastorn bipolar són els canvis d'estació. És el que anomenem "patró estacional", i sembla estar relacionat amb els canvis en el nombre d'hores de sol per dia -i per tant és més pronunciat a Escandinàvia, per exemple, que a Espanya, on les variacions són menors-. El patró més característic consisteix en depressió hivernal i mania a la primavera/estiu, però també hi ha el patró invers.

Tenir fortes conviccions religioses pot conferir més seguretat al creient i major capacitat per acceptar la malaltia. Això no vol dir que la religió sigui terapèutica per se ni que l'única manera de sentir-se segur d'un mateix i acceptar la realitat sigui tenint creences religioses. Encara que poden ser una ajuda per a qui tingui creences religioses, ni la fe ni l'oració són tractaments del trastorn bipolar.

Els oblits constants de la medicació solen estar en relació amb una escassa consciència de la malaltia, és a dir, en no creure del tot que un té el trastorn bipolar. Tot i això, fins i tot en pacients absolutament convençuts de la seva malaltia, hi ha la possibilitat que es produeixin alguns oblits. No existeix un mètode infal·lible per evitar-los i cada pacient té la seva manera de recordar cada presa. Un bon mètode és associar la presa de medicació a alguna activitat rutinària ineludible, com els àpats o el raspallat de dents. Hi ha altres mètodes més sofisticats consistents en pastillers amb alarma i també es poden utilitzar mètodes més rudimentaris com utilitzar "recordatoris" (canviar-se el rellotge de canell, etc ...). De totes maneres, el millor mètode és l'hàbit adquirit.

Si s'està en un període asimptomàtic, oblidar una sola presa de liti, carbamazepina o un altre estabilitzador de forma aïllada no implica cap perill, sempre que no es tendeixi a repetir aquest oblit. El mateix passa amb els antidepressius. Oblidar la medicació antimaníaca pot reaguditzar la simptomatologia, i per això -donada la distractibilitat característica de la mania- és especialment recomanable que durant aquesta fase no sigui el propi pacient l'únic responsable de la seva medicació.

Qualsevol període en què l'estrès o estimulació ambiental sigui especialment elevat és un període de risc. Una època de molta pressió laboral o l'època d'exàmens són períodes de risc. Esdeveniments molt positius (ascens laboral, èxit social) o molt negatius (mort d'un ésser estimat, ruptura sentimental) també poden precipitar un episodi. D'altra banda, es considera que els sis mesos següents a una mania o a una fase mixta són un període de gran risc de recaiguda, tant per patir una fase similar com per patir una depressió. La recuperació d'una depressió pot convertir-se en l'inici d'una fase hipomaníaca o maníaca si no es retiren els antidepressius a temps. En el cas de les dones, els 6 mesos posteriors al part són un període de risc tant per a la mania com per a la depressió, a causa dels canvis hormonals que acompanyen a l'embaràs i al part, més que a raons psicològiques.

Sobretot, no deixi en cap moment de prendre la medicació. De mutu acord amb el seu psiquiatre i el seu psicòleg, vostè pot augmentar la freqüència de les seves visites amb ells. Extremi les seves mesures de precaució (sobretot pel que fa al son i evitar el consum de tòxics, inclòs l'alcohol) i la seva autoobservació. Potser pugui ser-li útil repassar dia a dia una llista amb els seus possibles senyals de recaiguda, que prèviament ha d'haver confeccionat amb l'ajuda del seu psicòleg o el seu psiquiatre, per detectar un nou episodi el més aviat possible. Si el seu risc de recaiguda està en relació amb l'estrès laboral, intenti dedicar una mica de temps a l'oci, de forma regular dia a dia.

Si un trastorn bipolar no es tracta correctament pot portar a la mort per suïcidi en gairebé un 15% dels casos, i aquesta és la dada més preocupant sobre aquesta malaltia. És important entendre que les idees de suïcidi són un símptoma de la fase depressiva, i en cap moment expressen la lliure voluntat de l'individu. "Respectar" les idees de suïcidi d'un amic o familiar és ser còmplice de la seva malaltia. Com a professionals de la salut no podem entrar en disquisicions filosòfiques sobre si la persona té dret o no a suïcidar-se, però queda clar que si algú decideix matar-se durant una fase depressiva, és la malaltia la que està decidint per ell. Per això, convé prevenir amb un ingrés a temps, si fos necessari, o altres mesures que permetin revertir la situació de risc.

Cap d’aquests tractaments a data d'avui ha demostrat la seva eficàcia. Entre les teràpies psicològiques, únicament la psicoeducació tant per a pacients com per a familiars, la teràpia cognitivoconductual i la teràpia interpersonal han demostrat la seva eficàcia en l'àmbit dels trastorns bipolars.

La pràctica d'exercici físic moderat és molt recomanable per a la salut mental i física. En els períodes d’eutímia (estabilitat), practicar esport o -en el seu defecte- caminar un mínim de 30 minuts al dia, pot ajudar-nos a estar menys tensos i ansiosos, sentir-nos més plens d'energia i augmentar la nostra sensació de benestar. La pràctica esportiva pot resultar molt estimulant per al nostre cos i ment; això, que en principi és un avantatge, pot ser un problema si acaba per estimular-nos tant que impedeix el nostre son. És recomanable, per tant, no realitzar esport a última hora del dia, ja que pot alterar el nostre son.

L'exercici físic és especialment recomanable durant les fases de depressió lleu-moderada, en les que pot constituir una gran ajuda per alleujar els símptomes, encara que al principi la persona que està deprimida pugui creure tot el contrari. D'altra banda, si hi ha sospites que es pugui estar iniciant una fase hipomaníaca o maníaca, és aconsellable suspendre durant un temps la pràctica d'exercici físic, ja que aquest podria empitjorar aquestes fases.

Si penséssim així, no hauríem escrit aquest material. Vostè té dret a la informació, en general, i sobretot a aquesta, que tant té a veure amb vostè. La informació sempre és positiva, si s'utilitza correctament. En aquest cas "correctament" vol dir sense obsessionar-se i no dramatitzar, intentant obtenir conseqüències pràctiques del fet de saber que vostè té aquesta malaltia. Estar informats ens permet tenir més opcions per controlar la malaltia i, sobretot, és un bon antídot contra la por.

Antigament, quan no era possible determinar els nivells de liti en sang i les dosis s'ajustaven d'una forma menys precisa, l'exposició crònica a nivells tòxics de liti resultava, en alguns casos, greument perjudicial per al ronyó. Actualment, les complicacions renals greus són extremadament rares, encara que el denominat "Síndrome de poliúria-polidípsia", que significa una tendència a beure i a orinar en excés, és bastant comú, si bé no s'associa a complicacions greus excepte les lògiques molèsties derivades dels símptomes. En alguns casos, el liti pot disminuir l'activitat tiroïdal i provocar un "hipotiroïdisme subclínic", que pot tractar-se satisfactòriament amb hormona tiroide sense necessitat de retirar el liti, si així es considera adequat. Com sempre, el seu metge ha d'informar dels potencials beneficis i riscos de la medicació.

Els nous antimaníacs, com la quetiapina, la paliperidona, l’asenapina, l'olanzapina, la risperidona, la ziprasidona o l'aripiprazol provoquen molts menys efectes secundaris que els antimaníacs clàssics com l'haloperidol. Tot i això, cap d'ells està completament exempt d'induir alguna molèstia com sedació -que en alguns casos és precisament l'efecte desitjat i no una molèstia-, augment de pes, problemes hormonals -inhibició de la menstruació, reversible quan es retira el tractament-, tremolor i rigidesa muscular, augment de la salivació o hipotensió.

No tots els pacients que prenen aquests tractaments presenten aquestes molèsties, i no sempre la presència o no de les mateixes depèn de les dosis utilitzades. El que està molt clar és que els avantatges d'aquests fàrmacs superen amb escreix als seus potencials inconvenients, ja que faciliten la finalització de l'episodi maníac, eviten o escurcen l'ingrés hospitalari i poden millorar el curs de la malaltia i la qualitat de vida de les persones que tenen un trastorn bipolar.

Un cop més, els fàrmacs com els ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina i altres) i els ISRNS (venlafaxina, duloxetina, o desvenlafaxina) tenen l'avantatge de provocar menys molèsties que els seus antecessors, sense que això redundi en una menor eficàcia. Tot i això, el major efecte advers que pot provocar un antidepressiu en una persona que té un trastorn bipolar és induir un canvi de fase -passar de la depressió a la mania o un estat mixt-, i és per això que s'han d'utilitzar amb precaució. Altres molèsties que poden provocar els antidepressius són problemes digestius, nàusees, cefalees o disfunció sexual, però tot això sembla ser molt més freqüent en les primeres preses i sol desaparèixer a mesura que passen els dies. Els efectes terapèutics actuen inversament, ja que un antidepressiu no sol iniciar la seva acció fins passats uns 15 o 20 dies. Per això, molts pacients tenen la sensació de "sentir-se pitjor" quan comencen a prendre antidepressius -ja que tenen efectes secundaris i encara no senten els efectes positius. El nostre consell sempre és no deixar mai la medicació i adoptar una actitud pacient fins passades unes dues setmanes, en què la majoria d'episodis depressius solen començar a millorar.

Sí que ho és. Tot i que els psiquiatres procurem utilitzar la mínima medicació necessària, més de la meitat dels pacients necessitaran més d'un fàrmac per mantenir-se estables. En les fases maníaques, sovint es combina un antipsicòtic amb un estabilitzador de l'ànim. A les depressives, de vegades s'associa un antidepressiu. La combinació de diversos estabilitzadors proporciona, generalment, més estabilitat. D'altra banda, de vegades l'ansietat o l'insomni requereixen també d'una medicació específica. Prendre més medicació no vol dir necessàriament ser un cas més greu. El tractament ha de ser sempre personalitzat.

Per a alguns fàrmacs és convenient determinar periòdicament si la seva concentració en la sang és adequada. Aquests són, fonamentalment, el liti, el valproat i la carbamazepina. Pels altres, generalment, no cal fer-ho. Els nivells de la medicació en sang ajuden el metge a decidir si cal mantenir, augmentar o disminuir els nivells de medicació. En general, es recomana mirar els nivells d'aquests fàrmacs cada 6 mesos i després de cada ajust de dosi, encara que aquesta freqüència pot variar en funció de circumstàncies individuals del pacient. Hi ha un medicament especial, la clozapina, que requereix de controls molt freqüents d'anàlisi de sang perquè, de forma excepcional, pot produir una disminució de les defenses sanguínies, amb efectes potencialment greus.

L'administració de qualsevol medicament està sempre subjecta a una valoració de riscos i beneficis. En el cas del trastorn bipolar, està àmpliament demostrat que les conseqüències de no tractar la malaltia són molt pitjors que les de tractar-la. Per ser aprovats i comercialitzats, els medicaments que pot receptar el metge han de demostrar primer un grau raonable de tolerabilitat en nombrosos estudis. No obstant això, en casos concrets, poden aparèixer molèsties que obliguin a retirar o canviar una medicació determinada. Per a la gran majoria de pacients, resulta possible trobar un tractament eficaç que pugui ser tolerat de manera raonable, però és difícil que no es produeixi alguna reacció adversa, ni que sigui un discret tremolor o un lleuger augment de pes, per exemple.

L'augment de pes pot estar afavorit per alguns tractaments, però sempre és multifactorial. Per evitar-ho és fonamental tenir uns bons hàbits alimentaris i practicar exercici o esport forma regular. Encara que alguns fàrmacs puguin induir augment de pes, això no passa en tots els pacients. Igual que l'eficàcia no és predictible a priori en un pacient concret, tampoc és possible endevinar qui guanyarà pes amb un tractament determinat. És cert que hi ha antipsicòtics que tendeixen a induir amb més freqüència augment de pes com són la clozapina o l'olanzapina. D'altres, encara que generalment en menor mesura, són el liti, el valproat, la quetiapina, la risperidona i l'antidepressiu mirtazapina. Després hi ha altres fàrmacs que, ocasionalment, poden induir cert augment de pes o, inclús no ho fan o s’associen a un lleugera pèrdua de pes.

Durant l'embaràs no s'aconsella prendre fàrmacs, però sempre s’han de sospesar els beneficis i riscos de no medicar. En general, la majoria d'antipsicòtics, antidepressius i ansiolítics (benzodiacepines) són raonablement segurs per al fetus. Durant molts anys s'ha cregut que el liti tenia un risc alt de provocar malformacions cardíaques per al fetus, però dades recents indiquen que el risc és relativament baix, i que cal analitzar cada cas individualment, ja que el risc de recaiguda per a la mare és superior al 50% en les setmanes següents al part si no segueix un tractament preventiu adequat. El valproat és el fàrmac amb major risc de teratogènia (malformacions del fetus), aconseguint un 5% de casos d'espina bífida, així com dèficits cognitius a llarg termini en el nounat. És per això que l'àcid valproic ha de ser pres amb molta cura o preferiblement evitar-se en dones d'edat reproductiva. Els altres antiepilèptics semblen menys problemàtics, però no estan exempts de risc. Si és necessari mantenir el antiepilèptic durant l'embaràs, s'aconsella una dieta prèvia rica en àcid fòlic, i controls ecogràfics freqüents durant la gestació. Per tots aquests aspectes, és important sempre planificar l'embaràs (i el tractament a seguir) amb antelació, consultant amb el psiquiatre de referència.

El trastorn bipolar és una malaltia cíclica i recurrent. Encara que un pacient porti més de deu anys asimptomàtic, ningú li pot garantir que no recaurà més. Per aquest motiu, el tractament és generalment crònic i, en molts casos, per a tota la vida. Evidentment, la durada del tractament no només depèn del diagnòstic, sinó també de la freqüència i gravetat de les recaigudes prèvies, de la resposta al tractament, així com de la seva tolerabilitat. També s'ha d'atendre a circumstàncies individuals. Moltes vegades, el tractament a llarg termini pot simplificar substancialment i resultar relativament còmode. No és recomanable fixar-se com a meta no prendre medicació; el principal objectiu ha de ser la salut i la prevenció de recaigudes, independentment de si per a això és necessari medicar-se.

La malaltia tendeix a agreujar-se si no rep un tractament adequat: els episodis són cada vegada més llargs i intensos i els períodes sense símptomes s'escurcen o desapareixen per complet. Un episodi maníac no tractat, a part de resultar fatal per a la vida afectiva, social i laboral de qui el té, pot portar a la catatonia i aquesta -en casos molt extrems- a la mort. Un episodi depressiu no tractat pot derivar en un intent de suïcidi.

El primer que haurien de fer els familiars és precisament informar-se sobre la malaltia. S'ha d'adoptar una actitud sincera i responsable amb el pacient a través d'una conversa oberta. El metge, tot i que pot informar sobre conceptes generals relacionats amb el trastorn bipolar, no està autoritzat per a comentar aspectes individuals de la malaltia amb els familiars (excepte que la gravetat del cas ho requereixi o el pacient es trobi en un estat no competent).

Finalment, serà el pacient qui accedirà al fet que el metge comparteixi aspectes de la seva malaltia amb els familiars durant els períodes d'estabilitat. Durant les èpoques d'estabilitat dels familiars s’han d'evitar la sobreprotecció i la hipervigilància, encara que aquestes són molt habituals en famílies de pacients la malaltia és relativament recent. Amb aquestes actituds convertiríem al nostre familiar en "el diferent", i es tracta de fer justament el contrari. Tampoc són recomanables postures excessivament crítiques. En moments d'estabilitat és important fomentar l'autonomia del pacient i, també, que els familiars es cuidin a si mateixos.