Tratamiento del Tumor de la Hipófisis

La cirugía hipofisaria consiste en extirpar el tumor dejando intacto el tejido glandular sano. La cirugía de la hipófisis ha mejorado notablemente en los últimos años gracias al abordaje por vía transesfenoidal, que consiste en extirpar el tumor a través de una incisión a la altura de la nariz, entrando a través del seno esfenoidal (cavidad localizada detrás de la nariz).

Clásicamente, se realizaba a través de una craneotomía (vía transcraneal), en la que se abría el cráneo para entrar y extirpar el tumor.  Actualmente, esta técnica solo se realiza en casos excepcionales donde el abordaje transesfenoidal no es posible. 

Para visualizar el área quirúrgica por la vía transesfenoidal se emplea un microscopio quirúrgico o un endoscopio de fibra óptica que permite un abordaje mínimamente invasivo de la hipófisis.

Los beneficios de la técnica en comparación con la técnica clásica, repercuten directamente sobre el paciente con una reducción significativa de las complicaciones locales, una disminución del tiempo quirúrgico, un aumento del confort para el paciente (ausencia de taponamiento nasal postoperatorio y disminución del dolor postquirúrgico) y una reducción de la estancia media hospitalaria, que puede llegar a ser de solo 24-48 horas.

En muchas ocasiones, se puede extirpar la totalidad del tumor y preservar el tejido sano, pero, en otras, el tumor es muy grande y puede invadir estructuras vecinas, dejando restos de tumor o extirpando parte del tejido sano, por lo que pueden aparecer déficits de algunas hormonas hipofisarias. En ese caso, es necesario tratamiento médico para corregir dichos déficits.

Los resultados en cirugía de hipófisis están directamente relacionados con la experiencia y formación del neurocirujano dedicado a este campo.

La radioterapia es un tipo de tratamiento que usa partículas u ondas de alta energía para eliminar células tumorales, lo que impide que crezcan y se dividan. Se puede administrar tanto en tumores benignos como malignos.

En el caso de los tumores hipofisarios, se usa cuando el tumor persiste, crece o reaparece tras la cirugía, cuando no puede operarse por alguna contraindicación o escasa probabilidad de éxito.

Hay distintos tipos de modalidades para administrar la radioterapia a los tumores hipofisarios:

• Radioterapia estereotáxica fraccionada. Consiste en administrar radiación en pequeñas dosis en múltiples sesiones. Cada sesión dura, aproximadamente, 10-15 minutos, pero el tratamiento por sesión dura entre 1-2 minutos, el resto del tiempo se emplea en la preparación.
• Radiocirugía estereotáxica. Consiste en administrar una dosis alta de radiación en una única sesión. Esta opción no es posible en tumores grandes o muy cercanos a la vía óptica. La duración es más prolongada (entre 30 minutos y 2 horas). En general, se tolera muy bien y no duele. No existen efectos secundarios agudos importantes. A medida que transcurren las semanas, los pacientes pueden encontrarse más cansados, pequeñas zonas de pérdida de cabello en la zona donde penetra la radiación. También, puede aparecer dolor de cabeza o sensación nauseosa.

La radioterapia puede afectar a células sanas, por lo que con el tiempo es posible que se afecte alguna de las hormonas hipofisarias y provocar hipopituitarismo. Este riesgo aumenta con los meses y puede presentarse incluso años después de finalizar el tratamiento.

A lo largo del tiempo, más de la mitad de los pacientes sometidos a radioterapia presenta al menos un déficit hormonal. Por este motivo, es importante hacer seguimiento a largo plazo, para valorar la presentación de estos déficits, que se prolonga de forma indefinida, aunque se puedan ir espaciando los controles. También pueden aparecer, de forma muy excepcional y muchos años después del tratamiento, segundos tumores en la zona afectada por la radiación.

El tratamiento médico consta, por un lado, del tratamiento de los déficits hormonales que puedan aparecer por la presencia del tumor o una vez este se ha extirpado y, por otro lado, del tratamiento médico que algunos tumores necesitan para controlar la secreción hormonal excesiva y su crecimiento.

Tratamiento médico de los déficits hormonales

El tratamiento de los déficits hormonales es específico en función de la hormona deficitaria:

• Tiroxina, para estimular la hormona del tiroides.
• Hidrocortisona, para tratar la falta de cortisol.
• Desmopresina, para la hormona antidiurética.
• Testosterona, para estimular esta hormona.
• En función de la edad de la mujer, se tratará la falta de estrógenos.
• En el caso de la hormona de crecimiento, se valorará de forma individualizada la necesidad de tratamiento.
• El resto de déficits, como el de la prolactina, no se tratan.

Tras la operación, es importante que no haya déficit de cortisol ni hormona antidiurética. Por ello, el día de la operación y los días siguientes se administran corticoides para evitar clínica asociada al déficit. La dosis se va reduciendo en los días siguientes. En el control posterior con endocrinología, se valora si realmente hay déficit  y si se pueden retirar los corticoides. A veces, tras la operación puede haber un aumento de la producción de orina y tener sensación de sed, debido a la falta de hormona antidiurética. En general, este déficit es transitorio y desaparece en unos días.

Al cabo de unas semanas de la operación, se realiza una analítica y una visita con endocrinología donde se valora si la función hipofisaria es normal o si se debe administrar un tratamiento sustitutivo de la hormona deficitaria.

Tratamiento médico para controlar la secreción tumoral

Por otro lado, existe el tratamiento médico relacionado con la propia secreción tumoral. El prolactinoma es el tumor secretor más frecuente, y a diferencia de lo que sucede con tumores hipofisarios, se secretan otras hormonas. En este caso, el tratamiento de elección es el farmacológico. El tratamiento quirúrgico se plantea cuando hay compresión de las vías ópticas o cuando no hay respuesta al tratamiento farmacológico.

El tratamiento médico consiste en los:

• Agonistas dopaminérgicos, que ejercen un efecto similar a la dopamina, y son la cabergolina, bromocriptina y quinagolida. Estos medicamentos permiten disminuir los niveles de prolactina y reducir el tamaño tumoral. En general, se inicia tratamiento con cabergolina, la administración es oral, 1 o 2 veces por semana. La dosis se decide en función de la secreción tumoral y la respuesta al tratamiento, y suele producir pocos efectos secundarios, aunque puede producir leves molestias digestivas o bajadas de tensión arterial. En el resto de tumores hipofisarios el tratamiento de elección es la cirugía en general, y los medicamentos se usan en los casos en los que el exceso hormonal persiste tras la intervención, o en ocasiones previo a la cirugía para mejorar los síntomas y las condiciones antes de ésta.
• Análogos de la somatostatina es uno de los fármacos que se usa en los tumores secretores de GH (acromegalia), TSH (TSHoma), ACTH (enfermedad de Cushing). La somatostatina frena la secreción de GH. De modo que los análogos de somatostatina ejercen el mismo efecto, pero de manera más potente y duración. Hay tres principios activos: octreotida, lanreotida, pasireotida. Se administran mediante inyecciones intramusculares o subcutáneas de administración en general mensual. Suelen producir molestias digestivas leves los primeros días tras la inyección y puede asociarse a mayor riesgo de piedras en la vesícula. Se usa, especialmente, en los tumores secretores de GH, y en los casos con buena respuesta el tratamiento suele mantenerse de manera crónica. En los casos con falta de respuesta o resistencia al fármaco se puede usar el pegvisomant.
• Pegvisomant bloquea la vía por la que la GH ejerce su efecto sobre los tejidos y órganos. Se administra por vía subcutánea diariamente o varias veces por semana. Es un tratamiento muy eficaz, que mejora la diabetes de los pacientes con acromegalia, pero no tiene efecto sobre la masa tumoral. La eficacia de los análogos de la somatostatina o del pegvisomant en la acromegalia se mide mediante un marcador de producción hepática que se llama IGF-1. Este marcador está aumentado en la acromegalia y, tras el tratamiento, disminuye.
• En el caso de la enfermedad de Cushing se pueden usar fármacos que disminuyan la secreción de cortisol por la glándula suprarrenal (como el ketoconazol, la metopirona o el mitotano) o mediante el bloqueo del efecto de los corticoides (mifepristona). Estos fármacos requieren un control estricto por parte del endocrinólogo, ya que al inhibir la fabricación de cortisol pueden desencadenar una insuficiencia suprarrenal.