Preguntas frecuentes sobre Enfermedades del Tiroides

La tiroides o glándula tiroidea es una glándula endocrina en forma de mariposa que normalmente se encuentra en la parte anterior e inferior del cuello, por encima del esternón, anterior a la tráquea y al esófago. En condiciones normales pesa entre 15-20 gramos, pudiendo aumentar hasta cientos de gramos en contexto del bocio.

La función de la glándula  tiroidea es producir hormonas tiroideas que se liberan a la sangre y llegan a todos los tejidos del cuerpo. Las principales hormonas tiroideas son la tiroxina (L-tiroxina o T4) y la triiodotironina  (T3). La principal hormona tiroidea en la sangre es la T4 mientras que la T3 se forma sólo en algunos tejidos (cerebro, hígado) por conversión de la T4. La formación de una cantidad normal de hormonas tiroideas requiere la ingesta adecuada de yodo, al menos 100-150 mcg/d.

Las hormonas tiroideas ayudan al cuerpo a utilizar la energía, manteniendo así el llamado “metabolismo basal” estable, lo que permite preservar la temperatura del organismo necesaria para que el cerebro, el corazón, los músculos y otros órganos funcionen en las condiciones óptimas necesarias para los procesos del organismo.  

El control de la función de la glándula tiroidea se realiza en primer lugar por la glándula hipofisaria, la “pituitaria”, una glándula situada en la base del cráneo, detrás del puente de la nariz (consultar capítulo introducción de tumores hipofisarios, figura 3) a través de un mecanismo de control de tipo estimulación positiva en el caso de falta de hormonas y retroalimentación negativa (inhibición) en el caso de exceso de hormonas periféricas tiroideas. A nivel del hipotálamo, por encima de la hipófisis,  se sintentiza la TRH (hormona liberadora de la tirotropina) que actúa a nivel de la hipófisis induciendo la producción de TSH (hormona estimuladora del tiroides). Esta TSH estimula las células foliculares de la glándula tiroides para que produzcan las hormonas tiroideas. Si hay un exceso de hormonas tiroideas circulantes, éstas actúan sobre el hipotálamo y la hipófisis para disminuir la producción de TRH y TSH, respectivamente, y así equilibrar el eje y normalizar la producción de hormonas tiroideas. Si por el contrario hay una falta de hormonas tiroideas circulantes, se estimula la TRH y TSH, que aumentan, para inducir la síntesis de hormonas tiroideas. 

El hipotiroidismo puede ir asociado a un leve aumento de peso que será más o menos marcado en función del paciente y del grado de hipotiroidismo. Ante una ganancia de peso aislada sin otra sintomatología acompañante como cansancio, fatiga, lentitud, sensación de frío, estado anímico decaído, alteración de la memoria, estreñimiento, somnolencia, aumento leve de peso, palidez, piel seca, caída del cabello y de la parte distal de las cejas, dolores musculares, menstruación irregular o con aumento del sangrado es poco probable que el aumento de peso se deba a un hipotiroidismo. Ante un aumento marcado de peso no explicado por cambios en la dieta ni en la actividad física, consulte con su médico de atención primaria.

Si la función tiroidea es normal, con valores de tirotropina (TSH) y T4 libre (T4L) normales, no debería haber cambios sustanciales de peso y la tendencia a ganar o perder peso estarán más relacionados con cambios en la dieta y actividad física que con el hipotiroidismo.

Una de las formas de presentación del hipertiroidismo es con pérdida de peso, que esta será tanto más marcada cuanto mayor sea el grado y duración de hipertiroidismo.   Los síntomas de hipertiroidismo se pueden confundir al principio con una respuesta exagerada al estrés por lo que a veces el diagnóstico es más tardío cuando la clínica está más evolucionada. A medida que avanza la enfermedad el cuadro clínico es más claro y los síntomas son mayores, como la mayor sensibilidad al calor, irritabilidad, aumento de la sudoración, palpitaciones, temblor de manos, ansiedad, aumento del tránsito intestinal (sin llegar a diarreas), dificultad para dormir, piel más caliente y fina, cabello fino y frágil y debilidad muscular en los brazos y muslos, alteración del ritmo menstrual y pérdida leve-moderada de peso con apetito mantenido.  Si se presenta una pérdida de peso importante no explicable por cambios en la dieta o la actividad física y/o alguno de los síntomas previos, es recomendable consultar con el médico de atención primaria.

Tiroiditis significa la inflamación de la glándula tiroides.  Como cualquier inflamación de otro órgano de nuestro cuerpo, la tiroiditis puede tener varias causas que la determinan. Asimismo, en función de las causas que determinan la tiroiditis, la duración puede ser más o menos larga, dando lugar a una tiroiditis aguda, subaguda o crónica. El tratamiento de la tiroiditis combate en general los síntomas en función de la gravedad: el dolor, la tirotoxicosis o el hipotiroidismo. En los casos de infección también puede ser necesario tratamiento antibiótico. El dolor de la tiroiditis subaguda habitualmente puede ser controlado con fármacos antinflamatorios como la aspirina o el ibuprofeno bajo protección gástrica. Si el dolor es severo requiere tratamiento con corticoides (pej. prednisona). Si da síntomas de hipertiroidismo se recomiendan fármacos beta-bloqueantes no-selectivos tipo propranolol. No se utilizan de forma habitual fármacos antitiroideos porque los síntomas de tirotoxicosis son secundarias a la eliminación en la sangre de hormonas del tiroides inflamado y no a una producción aumentada de hormonas de la misma glándula. En el caso de tiroiditis de Hashimoto se inicia tratamiento hormonal sustitutivo crónico con levotiroxina. En la fase de hipotiroidismo de la tiroiditis subaguda y del hipotiroidismo postparto se inicia tratamiento hormonal sustitutivo con tiroxina durante aproximadamente 6 -12 meses en los pacientes con síntomas o alteración analítica significativa. Posteriormente se intenta reducir la dosis progresivamente para valorar si necesita hormona tiroidea de forma permanente. En la mayoría de los pacientes la función tiroidea suele recuperarse (ver tratamiento de la tiroiditis).

La enfermedad de Graves-Basedow (EGB) es la forma más frecuente de hipertiroidismo autoinmune que activa el tiroides a través de anticuerpos que estimulan las células que producen hormonas tiroideas determinando el hipertiroidismo. Además de determinar hipertiroidismo y aumento difuso de la glándula tiroidea, esta enfermedad afecta típicamente los ojos y en algunos casos también la piel (ver enfermedad de Graves-Basedow). 

El tratamiento del hipertiroidismo depende de la causa de la enfermedad, de la severidad de los síntomas y de la edad del/la paciente.  En general se trata con medicamentos que bajan el nivel de hormonas tiroideas en la sangre (fármacos antitiroideos de síntesis) y los que bajan también los efectos secundarios que tienen estas hormonas (betabloqueantes y ansiolíticos). En función de la causa del hipertiroidismo y pasados 12-18 meses de tratamiento se tiene que realizar un tratamiento definitivo para eliminar la causa del hipertiroidismo: extirpación de la glándula por cirugía o destrucción parcial con yodo radioactivo (ver tratamiento del hipertiroidismo).

A nivel mundial, la causa más común de la formación de bocio es la falta de yodo ,mantenida a nivel alimentario el así llamado bocio endémico. Las hormonas tiroideas presentan un alto contenido en yodo. La glándula tiroidea no puede producir suficiente hormona tiroidea si no tiene suficiente yodo y como consecuencia fabricará una cantidad insuficiente de hormonas que determinará la aparición del hipotiroidismo. Como consecuencia, la glándula hipofisaria detecta el nivel bajo de hormonas tiroideas y envía una hormona-señal a la glándula tiroides para estimular la tiroides. La hormona-señal se llama tirotropina (hormona estimulante de tiroides, TSH). La TSH estimula la tiroides para producir la hormona tiroidea en la cantidad necesaria a expensas del aumento en tamaño esto produce, en función de la duración y de la intensidad del déficit de yodo, la formación del “bocio”. 

El yodo se encuentra en productos del mar, así como plantas que crecen en suelos ricos en yodo. La sal para el consumo diario es frecuentemente fortificada con yodo y se conoce como sal yodada. En los países desarrollados, como España y en general los países de la Unión Europea, así como Estados Unidos, la deficiencia de yodo ha dejado de ser un problema común gracias a las medidas epidemiológicas, socio-sanitarias y a la educación de la población para consumir sal yodada. Sin embargo, sigue habiendo zonas y comunidades donde el déficit de yodo sigue siendo un problema.

Los nódulos tiroideos son el problema endocrinológico más frecuente en nuestro entorno. Más de 95% de los nódulos tiroideos son benignos. Los nódulos pueden ser silenciosos y no dar síntomas o pueden crecer y dar molestias por el tamaño o porque funcionan de una forma independiente respecto al resto del tiroides (nódulo tóxico). Sin embargo, hasta un 5% de los nódulos tiroideos pueden ser malignos, por lo cual la evaluación de un nódulo tiroideo está orientada principalmente a descartar su potencial maligno. Aproximadamente 1 de cada 10 personas tiene un nódulo tiroideo y aproximadamente 9 de cada 10 nódulos son benignos (no contienen cáncer).

La gran mayoría de los nódulos suelen ser asintomáticos y benignos. En función de la sintomatología, del número y tamaño de los nódulos, de su posición anatómica, del aspecto ecográfico y del resultado de la punción del nódulo, así como de si el nódulo altera o no la función tiroidea, se suele indicar seguimiento con ecografía y analítica, tratamiento reductor de tamaño o exéresis quirúrgica.  

Si la citología es maligna o sospechosa de malignidad lo indicado es hacer una extirpación total de la glándula tiroides (tiroidectomía total) por un cirujano experto. Un porcentaje muy alto de los cánceres de tiroides son curables.  

Si la citología es benigna, el tamaño es pequeño y el paciente está asintomático, se suele hacer seguimiento con examen físico y ecografía para valorar el crecimiento del nódulo, al principio a los 6 meses y posteriormente en función del tamaño del nódulo a un ritmo más o menos estrecho. Si el nódulo presenta un aumento importante en tamaño puede ser necesario repetir la PAAF para reevaluar el nódulo.  Si el nódulo, por aumento de tamaño determina síntomas de compresión cervical, se recomienda cirugía.  

Si el nódulo es quístico y el tamaño es grande o da molestias, se puede realizar una evacuación del contenido líquido guiado por ecografía. Si esto no es suficiente, se puede hacer un tratamiento   con la introducción de alcohol estéril en el quiste para endurecer las paredes del quiste y así evitar que crezca o reaparezca, seguido o no de un tratamiento   térmico.   

(Ver tratamiento del nódulo tiroideo) 

La cirugía tiroidea se realiza en centros expertos de la mano de un cirujano experto. La vía de abordaje convencional es por la parte delantera del cuello, pero existen abordajes novedosos para evitar la visualización de la cicatriz accediendo a través de la axila o de la cavidad bucal sin aumento de las complicaciones postoperatorias.

El riesgo de complicaciones de la cirugía suele ser bajo y depende de la experiencia del equipo de cirugía, así como del tamaño del tiroides y la anatomía de cada persona. Las complicaciones específicas son el sangrado y el hematoma cervical, el descenso de la calcemia por afectación de las glándulas paratiroideas y voz ronca o disfónica debido al daño a los nervios que controlan las cuerdas vocales. En los casos de tiroidectomía parcial, hemitiroidectomía +/- istmectomía o de tratamientos percutáneos, las complicaciones locales son aún menos frecuentes, pero se debe realizar un seguimiento de la función tiroidea y seguimiento ecográfico por si permanecen nódulos en el tiroides restante. En los casos de tiroidectomía total por bocio multinodular se necesita tomar tratamiento con tiroxina de por vida.

En el tratamiento con yodo radioactivo el yodo se administra por vía oral (cápsula) o por vía endovenosa y entra en el tiroides, donde es captado por las células. De esta manera hace daño a las células tiroideas de forma lenta durante semanas o meses.  El resto de yodo que queda libre en la sangre se elimina en 2-3 días a través de orina en forma no radioactiva.   

El tratamiento con yodo radioactivo para el hipertiroidismo se realiza en la unidad de medicina nuclear del hospital, de forma ambulatoria, habiendo interrumpido algunos días antes el tratamiento con antitiroideos para mejorar la captación del yodo radioactivo, pero sin interrumpir los betabloqueantes o los ansiolíticos. Antes del tratamiento, el equipo de medicina nuclear le dará todas las instrucciones necesarias. Después del tratamiento, se reiniciará por un mes la medicación con antitiroideos. Posteriormente, se realizará una prueba de sangre para valorar la respuesta de su tiroides al tratamiento.  

El resultado del tratamiento con yodo consiste en la reducción del tamaño del tiroides y en la disminución del nivel de la hormona tiroidea en la sangre de forma progresiva en algunos meses. La mayoría de los pacientes tratados por hipertiroidismo presentarán un tiroides poco activo (hipotiroidismo) y llegarán a necesitar tratamiento sustitutivo con levotiroxina en una sola toma diaria. En algunos pacientes no se consigue bajar lo suficiente el nivel de hormona tiroidea para curar el hipertiroidismo, en cuyo caso se necesitará un segundo tratamiento con yodo radioactivo. Se trata de un tratamiento muy seguro y asociado a muy pocas complicaciones.  

Si el paciente voluntariamente prefiere no someterse a cirugía o no puede operarse por tener un elevado riesgo quirúrgico, se recomienda realizar tratamiento percutáneo de ablación/reducción térmica del nódulo tiroideo. Estos tratamientos percutáneos se realizan en centros expertos bajo guía ecográfica con o sin sedación del paciente empleando sondas láser, radiofrecuencia, microondas o ultrasonidos focalizados para necrosar por calor el nódulo, manteniendo el resto del tiroides y su función.

En el caso que su médico de atención primaria o su endocrinólogo le indique que su hipotiroidismo necesita tratamiento con Levotiroxina, en la mayoría de los casos este tratamiento es de por vida. Hay algunas excepciones como en el caso de las tiroiditis víricas que pueden recuperar la función tiroidea al cabo de unos meses. Durante el tiempo puede ser necesario ajustar la dosis de tiroxina. Si se sigue el tratamiento prescrito diario se va a permanecer sin síntomas secundarias al hipotiroidismo y su calidad de vida, así como su longevidad, no se verá afectada.

En general, las personas con patología tiroidea suelen tener buena calidad de vida, sin limitaciones especiales desde el punto de vista de la alimentación, ejercicio, actividad laboral o sexualidad. Se recomienda, salvo excepciones, un aporte yodado moderado en la dieta (sal yodada, pescado y verduras): en caso de duda consulte a su médico. En el caso que presente un hipotiroidismo es posible que necesite tratamiento sustitutivo de la hormona tiroidea con Levotiroxina. El tratamiento es oral, en forma de pastilla, de fácil administración, diario.  En el caso que presente un hipertiroidismo, es posible que requiera tratamiento médico, que en principio será transitorio hasta que se controle la función tiroidea o bien su médico le proponga un tratamiento definitivo, que serían el tratamiento con yodo radioactivo y la tiroidectomía.  En el caso de grandes nódulos tiroideos o bocio es posible que presente dificultad para tragar, cambios en la voz, o incluso sensación ocasional de falta de aire. En estos casos suele estar indicado el tratamiento quirúrgico para mejorar la sintomatología y mejorar la calidad de vida.  

Las recomendaciones sobre los hábitos tóxicos son similares a la población general: se recomienda dejar de fumar y el consumo leve de alcohol. Asimismo, se recomienda una dieta saludable. En el caso que se haya sometido a una intervención quirúrgica de tiroides, en el postoperatorio inmediato se limitará la actividad física, pudiéndose reintroducir de forma progresiva de acuerdo con las indicaciones del cirujano y el tipo de actividad laboral y física. Los pacientes pueden viajar con normalidad. Es recomendable, en los casos en los que se necesite tratamiento sustitutivo del hipotiroidismo o tratamiento médico del hipertiroidismo, llevar suficiente medicación para todo el viaje y a ser posible, en el equipaje de mano (al menos dosis para unos días) para evitar problemas en caso de extraviar la maleta facturada.

El embarazo, en principio no está contraindicado, sin embargo, es importante que lo comente con su endocrinólogo/a para planificar la gestación y ajustar la medicación. En el caso de hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo, es importante que informe a su médico tras saber que está embarazada con la finalidad de aumentar la dosis. Asimismo, le indicará las pautas a seguir y los controles durante la gestación. En el caso del hipertiroidismo, es preferible posponer la gestación hasta que se resuelva la situación. Es por ello importante que informe a su médico del deseo gestacional, de cara a planificar el mejor tratamiento. El tratamiento ablativo con yodo contraindica la gestación en torno a 6-12 meses tras el procedimiento, por riesgo de malformaciones en el feto y hasta estabilizar la función tiroidea.

La patología tiroidea es un campo de interés científico y médico-quirúrgico y existen múltiples líneas de investigación.   

En primer lugar, existen líneas de investigación quirúrgicas para valorar los resultados de las cirugías tiroideas por distintas vías de abordaje y valorar las complicaciones y repercusiones en la calidad de vida, así como la implementación de técnicas con el uso de tecnología puntera.

El Hospital Clínic es pionero en el abordaje transaxilar de la cirugía de tiroides, así como en la implementación de la detección del ganglio centinela para la localización de enfermedad ganglionar en pacientes afectos de cáncer de tiroides. 

Desde el punto de vista médico, el Hospital Clínic tiene varias líneas de investigación abiertas, entre ellas, el estudio de las bases moleculares del cáncer de tiroides esporádico y hereditario para valorar la prevención, el diagnóstico precoz, el pronóstico y la respuesta a fármacos. El Hospital Clínic también participa en múltiples ensayos clínicos para el tratamiento sistémico del cáncer de tiroides avanzado. También se están investigando nuevas técnicas híbridas de imagen para realizar el diagnóstico de certeza de benignidad-malignidad en nódulos tiroideos. Igualmente, se investigan técnicas de ablación térmicas percutáneas mínimamente invasivas para realizar el tratamiento ablativo eco-guiado de los nódulos tiroideos benignos sintomáticos. 

En nuestro centro en la actualidad están en curso los siguientes estudios de investigación, centrados en el diagnóstico diferencial y tratamiento médico y quirúrgico de la patología nodular tiroidea: 

• Valoración de las complicaciones a corto y largo plazo y de la calidad de vida del abordaje transaxilar en la cirugía tiroidea. 

• Implementación de la detección del ganglio centinela para la localización de enfermedad ganglionar en pacientes afectos de cáncer de tiroides 

• Aplicación de una herramienta hibrida ecografía-óptica difusa en el diagnóstico diferencial de los nódulos tiroideos con citología no diagnóstica. 

• Valoración del tratamiento de las complicaciones y recaída a largo plazo del tratamiento ablativo percutáneo térmico (microondas, láser, radiofrecuencia) de los nódulos tiroideos benignos. 

• Estudio de las bases moleculares del cáncer de tiroides esporádico y hereditario para valorar la prevención, el diagnóstico precoz, el pronóstico y la respuesta a fármacos.