Tratamiento del Cáncer de Riñón

El tratamiento de este tipo de tumor dependerá básicamente de la clasificación clínica que hemos mencionado anteriormente, pero también se tienen que evaluar otros parámetros como la edad del paciente, otras enfermedades que pueda tener y la misma función del riñón.  

Tratamiento quirúrgico 

Tratamiento de los tumores localizados

En la mayoría de los casos el tratamiento de los tumores localizados sólo en un órgano (el riñón en este caso) es el tratamiento quirúrgico que consiste en la extirpación del tumor. En función del tamaño tumoral, la localización y la extensión del mismo se puede realizar una cirugía parcial, donde sólo se quita el tumor, dejando el resto de riñón, o radical (donde se quita todo el órgano).

Esta cirugía se puede hacer mediante la laparoscopia, la robótica o la cirugía abierta. Tanto la cirugía laparoscópica como la robótica utilizan pequeñas incisiones para la colocación de trócares (tubos de plástico o metal) que atraviesan la cavidad abdominal y que permiten la introducción de gas para crear un espacio de trabajo (neumoperitoneo). A través de estos tubos se pueden introducir una cámara y los instrumentos para llevar a cabo la cirugía. 

Una vez acabada la extirpación del tumor, sea parcial o total, este se pone dentro de una bolsa y se quita a través de una ampliación de uno de los cortes. En determinadas ocasiones en finalizar la cirugía se deja un tubo de plástico (drenaje).  

Las complicaciones más frecuentes de la cirugía son el sangrado y la infección. También puede haber un deterioro en la función renal final que puede ser más o menos importante en función de la función previa de la cada paciente.  

El análisis patológico del tejido que se ha extirpado nos dará información del tipo celular, el grado de diferenciación de las células (la agresividad), afectación de estructuras de alrededor... i nos permitirá clasificar el tumor en grupos de riesgo, que nos servirá para planificar el seguimiento.  

En determinados pacientes de edad avanzada o con patología relevante asociada, que presenten tumores renales pequeños (inferior a 3 cm) nos podemos plantear técnicas quirúrgicas ablativas, como son la radiofrecuencia y la crioterapia. Estas técnicas lo que hacen es destruir el tejido tumoral mediante una menor agresión, como sería el calor o el frío, respectivamente.  

Otro tratamiento en esta misma situación y en tumores pequeños, de menos de 4 cm, nos podemos plantear la vigilancia activa, que quiere decir hacer un seguimiento del comportamiento del tumor mediante pruebas de imagen y si este presenta un aumento significativo de tamaño (superior a 0,5 cm al año) se realiza la intervención quirúrgica.  

En aquellos casos donde se haya realizado una cirugía con intención curativa, se ha estudiado la aplicación del tratamiento farmacológico después de la operación para prevenir las recaídas, pero no se ha demostrado que los tratamientos actuales (Sunitinib, Pazopanib, Sorafenib o Axitinib) las puedan prevenir. Por este motivo, después de la cirugía únicamente se hace seguimiento de la enfermedad (técnicas de imagen y controles analíticos) sin aplicar ninguna medicación.  

Tratamientos de los tumores metastáticos 

Los tumores se pueden esparcir a otros órganos o bien a los ganglios linfáticos, cuando esto sucede se llama enfermedad metastática. El tumor en el riñón es el tumor primario y las lesiones en las otras localizaciones se llaman metástasis. En pacientes que tienen metástasis, además de la misma extensión de la enfermedad, se tienen que tener en cuenta otros factores clínicos para seleccionar el mejor tratamiento posible. Estos factores incluyen el estado general del paciente, si se ha realizado o no la cirugía del tumor primario y determinaciones analíticas como la presencia de anemia, elevación de parámetros inflamatorios o del calcio, entre otros. De acuerdo con estos parámetros se puede clasificar los pacientes en tres grupos: pronóstico favorable, medio o mal pronóstico.  

En los pacientes con diagnóstico inicial de cáncer de riñón metastático de pronóstico favorable o intermedio se puede plantear realizar la cirugía del tumor primario para reducir al máximo el volumen tumoral y también los síntomas que pueden condicionar el mismo tumor primario, como por ejemplo el dolor o hematuria.  

En casos muy seleccionados en los que se detecte una única lesión metastática y que esta sea accesible se considerará hacer un tratamiento quirúrgico y, de esta manera, reducir o demorar la necesidad del tratamiento con fármacos.  

Tratamiento farmacológico 

Independientemente de la realización de la cirugía, el tratamiento de la enfermedad metastática se basará en la administración de fármacos. Los medicamentos se distribuyen por el torrente sanguíneo llegando a todo el cuerpo y, por tanto, actuaran en todas las metástasis que pueda tener el paciente, por esto se llama tratamiento sistémico. 

Los objetivos del tratamiento sistémico son alargar la vida de los pacientes, reducir el tamaño del tumor primario y de las metástasis, así como mejorar la sintomatología ocasionada por la enfermedad y mejorar la calidad de vida de los pacientes. 

Los tumores renales no son sensibles al que popularmente se entiende como quimioterapia clásica (citotóxicos) sino que son sensibles a otros tipos de fármacos. Hay tres grandes familias de fármacos que han demostrado eficacia en estos tipos de tumores. Los antiangiogénicos, la inmunoterapia y los inhibidores de mTOR.  

Se sabe que uno de los procesos fundamentales de los tumores renales es la generación de nuevos vasos sanguíneos para el propio tumor para que le lleguen nutriente y oxígeno, y así poder crecer. Este proceso se conoce como angiogénesis. Por este motivo se han desarrollado fármacos que actúan principalmente sobre los vasos sanguíneos impidiendo así su desarrollo. Ejemplos de esta familia de fármacos son el sunitinib, pazopanib, axitinib o cabozantinib, entre otros.   

La inmunoterapia es la administración de fármacos que actúan activando el propio sistema inmunológico del paciente (“las defensas”) para que ataquen el tumor. Des de hace décadas se sabe que la inmunoterapia es efectiva en los tumores renales, ya que estudios muy iniciales demostraron como la administración de interferón o interleucina-2 podía controlar la enfermedad en un subgrupo de pacientes, pero con elevada toxicidad. Las nuevas inmunoterapias que actúan inhibiendo determinadas vías moleculares (PD1/L1 i CTL4) han demostrado un mayor beneficio y con menor toxicidad, y este es uno de los tratamientos estándar para este tipo de tumores.  

Otra familia de fármacos que ha demostrado eficacia en el cáncer renal son los inhibidores de mTOR como everolimus y temsirolimus. Pero debido a la mayor eficacia de los fármacos antiangiogénicos la utilización de estos fármacos se ha visto reducida.  

Más recientemente, en diferentes ensayos clínicos se ha visto como diferentes combinaciones de fármacos de inmunoterapia han demostrado una mayor eficacia que el tratamiento sólo con antiangiogénicos. Por ejemplo: nivolumab con ipilimumab o pembrolizumab con axitinib; pembrolizumab con lenvatinib o nivolumab con cabozantinib. Por este motivo, estas nuevas combinaciones son el tratamiento recomendado de primera línea en los tumores renales metastáticos, pero aún no están completamente disponibles de forma asistencial. 

Cabe destacar que el tratamiento farmacológico vendrá condicionado por múltiples factores como el estado general del paciente y sintomatología secundaria a la enfermedad, el subtipo de cáncer renal, la extensión de la enfermedad, otras enfermedades que pueda tener el paciente, y la disponibilidad de los diferentes fármacos o de ensayos clínicos.

Efectos secundarios 

Los diferentes tratamientos farmacológicos que se le pueden ofrecer para tratar la enfermedad y la misma enfermedad, pueden provocarle los siguientes efectos secundarios:

Vigilancia activa

Determinados pacientes presentan un número de metástasis reducido y de tamaño pequeño. En esta situación se podría plantear hacer seguimiento radiológico de la enfermedad y así atrasar el uso del tratamiento médico y, por ende, de sus efectos adversos.

Nuevos tratamientos

En cáncer renal se están estudiando diferentes combinaciones de fármacos y nuevos tratamientos entre los que destacan nuevas inmunoterapias, combinaciones de fármacos y nuevos fármacos como por ejemplo inhibidores de HIF o de MET entre otros. Actualmente, todros estos nuevos tratamientos sólo son accesibles dentro de ensayos clínicos que evalúan su eficácia y seguridad.

Tratamiento paliativo

En estadios avanzados de la enfermedad, especialmente si está afectando otros órganos, puede dar síntomas (dolor, fatiga, anorèxia, etc.) que afectan la calidad de vida del paciente y que se deben tratar para paliar sus efectos.

El síntoma más frecuente que podemos encontrar es el dolor, este se puede tratar con los analgésicos y antiinflamatorios habituales o, si no mejora, requerir la utilización de analgésicos más potentes (opioides).

En caso de dolor óseo a causa de la metástasis podemos hacer radioterapia dirigida a la lesión que ha demostrado reducir el dolor. 

Menos frecuentemente podemos econtrar elevación del calcio en la sangre, sintomatología neurológica por extensión de la enfermedad en el ámbito cerebral, etc.  

En cada situación se deberá aplicar el tratamiento que procede en función de cada paciente. 

Llegados a estos estadios avanzados de la enfermedad, se derivará al servicio de paliativos (PADES) para acompañar y tratar tanto al paciente como a la familia.