Restablecer la circulación después de un ictus isquémico es clave para preservar la función del área del cerebro afectada y conseguir que los pacientes se recuperen con las menores secuelas posibles. Un estudio coordinado por investigadores del Hospital Clínic-IDIBAPS y publicado en la revista JAMA demuestra que la administración de un tratamiento después de la intervención para atrapar el trombo mejora el pronóstico de los pacientes de forma significativa. Este trabajo supondrá un cambio de paradigma en el tratamiento del ictus isquémico.
El Dr. Ángel Chamorro, jefe de la Unidad de Patología Vascular Cerebral y del grupo de investigación Enfermedades cerebrovasculares del IDIBAPS ha diseñado y coordinado el estudio y presenta sus resultados en la International Stroke Conference en Nueva Orleans. El primer firmante del trabajo y coordinador del ensayo en el Hospital Clínic ha sido el Dr. Arturo Renú, del mismo equipo.
El estudio ha contado con la financiación obtenida a través de La Marató de TV3 del año 2016, dedicada al ictus y las lesiones medulares y cerebrales traumáticas, y han participado todos los hospitales terciarios de Cataluña dedicados a la atención del ictus: los hospitales Clínic, Germans Trias i Pujol, Josep Trueta de Gerona, Bellvitge, Sant Pau, Hospital del Mar y Vall d'Hebron.
El ictus isquémico, el que se produce cuando se obstruye un vaso sanguíneo que lleva la sangre al cerebro, representa el 85% de los casos de ictus. Cuando la sangre no llega de forma adecuada, la función de la parte del cerebro afectada puede quedar alterada de forma transitoria o permanente.
Durante las primeras horas del ictus actuar rápido es clave ya que, de promedio, cada minuto que pasa mueren dos millones de neuronas. Por ello, los tratamientos que permiten recuperar el flujo sanguíneo deben utilizarse hasta 24 horas después del ictus.
Restablecer la circulación, la clave en un ictus isquémico
La trombectomía mecánica es un tipo de tratamiento que consiste en la introducción de un catéter por la arteria femoral a través del cual se hace avanzar un stent hasta la arteria obstruida con el objetivo de capturar, entre las mallas del stent, el trombo y extraerlo después de la circulación. Se trata de un procedimiento de elevada complejidad que sólo se realiza en hospitales terciarios con profesionales altamente cualificados.
"En cerca de un 80% de los casos conseguimos que la sangre vuelva a circular con normalidad pero hemos observado que a los tres meses el porcentaje de personas que están completamente libres de secuelas es del 27%", explica Ángel Chamorro. "Somos mucho más eficaces restableciendo la normalidad de la circulación respecto a la eficacia clínica que observamos", añade.
Esta diferencia de porcentajes evidencia que el tejido del cerebro cercano a la formación del trombo va a morir, aunque la sangre vuelva a circular con aparente normalidad.
Lo que se plantea en el estudio es que, aunque la arteria principal esté abierta, existe afectación a nivel de la microcirculación cerebral. “Esta microcirculación queda obstruida, es como si abriéramos una autopista, pero mantuviéramos cerradas las salidas”, apunta el Dr. Chamorro.
Tratar lo que no se ve
La microcirculación queda por debajo del nivel diagnóstico de la arteriografía cerebral que se utiliza para ver la reperfusión después de la trombectomía mecánica. Para restablecerla, los investigadores se plantearon la administración de un fármaco fibrinolítico, que potencia la disolución de los trombos y ayuda a restablecer el flujo sanguíneo, después de la realización de la trombectomía. “Con esta aproximación, tratamos lo que no vemos pero que sabemos que está ahí”, explica Arturo Renú, responsable del ensayo en el Hospital Clínic.
En el estudio publicado en JAMA participaron 121 pacientes atendidos en los centros terciarios de ictus en Cataluña. A un grupo de pacientes se les administró el tratamiento fibrinolítico (r-tPA) después de la trombectomía mecánica y al otro grupo, placebo después de realizar el mismo procedimiento.
Los resultados del estudio demuestran que, administrando este tratamiento, se aumentan hasta un 59% las posibilidades de que el paciente obtenga una excelente recuperación y sin secuelas a los tres meses del procedimiento. “Estamos dando un fármaco que se solía dar antes de la realización del tratamiento, a hacerlo después. Así, primero restablecemos la circulación en la arteria principal y después damos el fármaco, que es eficaz deshaciendo los trombos más pequeños”, señala el Dr. Renú.
"A pesar de las enormes dificultades ocasionadas por la pandemia de la COVID, este ensayo clínico ha obtenido unos resultados extraordinarios en el tratamiento del ictus isquémico que cambiarán las guías clínicas en cuanto a su tratamiento", apunta Arturo Renú.
"Este trabajo supone un cambio de paradigma en el tratamiento de la enfermedad en todo el mundo", señala Ángel Chamorro. “Con los resultados obtenidos, además, la satisfacción es doble, ya que hemos llevado a cabo el estudio gracias a la financiación de La marató de TV3: las donaciones que realizó la ciudadanía han tenido un retorno directo a la sociedad con una intervención que mejora de forma clara la recuperación de los pacientes”, concluye.
Referencia del estudio:
Effect of intraarterial alteplase following successful thrombectomy on functional outcomes in patients with large vessel occlusion acute ischemic stroke: the CHOICE randomized trial
Arturo Renú, Mònica Millán, Luis San Román Manzanera, Jordi Blasco, Joan Marti-Fabregas, Mikel Terceño, Sergio Amaro, Joaquin Serena, Xabier Urra, Carlos Laredo, Roger Barranco-Pons, Pol Camps-Renom, Federico Xavier Zarco Contreras, Laura Oleaga, Pere Cardona, Carlos Hernan Castaño Duque, Juan Macho, Elisa Cuadrado-Godía, Elio Vivas, Antonio López-Rueda, Leopoldo Guimaraens, Anna Ramos-Pachón, Jaume Roquer, Marian Muchada, Alejandro Tomasello, Antoni Davalos, Ferran Torres, Ángel Chamorro; for the CHOICE Investigators
JAMA. Published online February 10, 2022. doi:10.1001/jama.2022.1645
