¿Cómo ha evolucionado la definición de calidad del servicio sanitario en los últimos tiempos?
Desde los años 60 la definición no es que haya cambiado, sino que tiene varias caras. Avedis Donabedian ya hablaba de la calidad, pero lo importante era el proceso y el resultado. En los años 70, Cochrane nos habla de la efectividad. Una cosa es la eficacia – el resultado que se obtiene de un tratamiento en condiciones ideales, en el laboratorio – y la otra es la efectividad: el uso del tratamiento en el mundo real. La tercera cara, que completa las dos anteriores, es la seguridad clínica. Estos paradigmas: proceso, resultado, efectividad y seguridad, forman parte del mundo de la calidad.
¿Y qué característica tiene este mundo de la calidad?
Que hasta entonces se hacía todo por el paciente, pero sin el paciente. Hace 10 o 12 años surge un nuevo cambio de paradigma en la definición de calidad: el valor. Una atención sanitaria es de calidad cuando aporta valor desde la perspectiva del paciente. Y cuando hablas de productos puedes definir estándares, pero cuando hablas de servicios quienes recibe el servicio es quien define la calidad. Es como un cuadro: quién define si le gusta o no es el observador, no el pintor. Por lo tanto, lo que se hizo fue traspasar al paciente la definición de calidad del servicio en función de si le aporta valor o no.
El primer pilar de la calidad de un servicio es la seguridad.
Por lo tanto, estamos diciendo que la experiencia de paciente es un elemento relevante en la definición de la calidad del servicio.
De hecho, la experiencia del paciente es el tercer pilar de la calidad. El primer pilar de la calidad de un servicio es la seguridad; el segundo pilar es la efectividad, que sirva para algo. Y lo tercero es la experiencia del paciente: ¿de este servicio que es seguro y es efectivo, qué precio tiene que “pagar” el paciente? (estamos hablando de impacto sobre la persona, no monetario). Y eso sí que es un cambio de paradigma. Hablamos de seguridad y efectividad, el área técnica, más la tercera pata que es la experiencia del paciente, que es la perspectiva de quien recibe el servicio.
¿Y todo esto como se aplica a efectos prácticos?
Con la Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) hemos elaborado el documento “Elementos clave que influyen en la experiencia del paciente" donde se identifican 12 áreas donde la perspectiva del paciente puede ser importante. No tienen nada que ver con los resultados clínicos, son complementarias: yo le puedo preguntar al paciente sobre la calidad de la información, sobre si ha participado en la toma de decisiones, sobre si la navegación a través del sistema ha sido confortable... Esto es un salto muy importante porque es cuantificable. Esta aproximación permite definir los “Paciente reported experience measurement” (PREM).
¿Cómo se ha implementado el modelo de participación del paciente en el Clínic?
Sabíamos por dónde teníamos que empezar: centrándonos en la calidad de la información que se daba desde el hospital. Pero la información por sí sola no lo resuelve todo y el segundo paso fue preguntarnos si la información le servía al paciente para gestionar mejor su enfermedad. Este es el objetivo de la educación terapéutica estructurada. El tercer paso nos llevó a preguntarnos qué herramientas necesita cada paciente. Identificamos necesidades no cubiertas, preferencias, porque la educación estructurada dé respuesta a lo que necesita el paciente. Y al final viene un cuarto paso que es promover la participación. El conjunto de todo esto nos permite mejorar servicios.
Para que todo el proceso tenga sentido, el objetivo final es mejorar el servicio. ¿Cómo se ha hecho esto?
Proponiendo un modelo deliberativo, porque se tiene que hablar de participación. Y esta es la evolución lógica que hemos tenido en el hospital. Es el modelo PIEEX (Participación, Información, Educación y Experiencia de paciente), que en la teoría se explica con una pirámide, pero en el mundo real todo es más fluido y trabajamos en las intersecciones de estas áreas.
Implementar este modelo en un hospital como el Clínic no tiene que ser fácil. ¿Qué balance haces?
Cualquier tarea de este tipo requiere paciencia y perseverancia. Desde un punto de vista profesional el balance es muy bueno. Y desde un punto de vista de resultados, tenemos oportunidades de mejora. El reto es conseguir que esto traiga transformaciones. Por lo tanto, hemos trabajado mirando de dar respuesta a equipos de profesionales que han querido trabajar estos temas y con una relación muy estrecha con proyectos transversales del Plan Estratégico 2016-2020, que nos han pedido apoyo.
¿Hay algún ejemplo de caso de éxito?
Desde hace un año hacemos una inmersión intensiva con el Instituto Clínico de Nefrología y Urología donde identificamos problemas y hacemos grupos focales con profesionales y pacientes para encontrar oportunidades de mejora. Y después llevamos las mejoras a la práctica y lo evaluamos conjuntamente con los pacientes. Sirve de ejemplo porque esto nos sirve para llevar a la práctica el marco conceptual que queremos desarrollar: comprender el problema (identificar necesidades no cubiertas), explorar (hasta qué punto es generalizable), experimentar (promover cambios) y evaluar.
¿Qué problemas se han detectado y que se ha hecho para mejorar?
En el caso del ICNU, tanto los pacientes como los profesionales detectaron que había algunos problemas en relación con la información del proceso asistencial de trasplante reno-pancreático. De este caso se detectaron cuatro grandes áreas de mejora. A partir de aquí la dirección de la ICNU promovió cambios organizativos, de mejora de la accesibilidad telefónica, organización de la programación más eficazmente; se ha dado respuesta en áreas asistenciales que no estaban como por ejemplo un psicólogo, un nutricionista, y un fisioterapeuta. La dirección de la ICNU también ha mejorado la difusión a través de la elaboración de videos y un newsletter y se han creado nuevos servicios que no existían: el hotel hospital y la figura del voluntario navegador. Como hay muchos pacientes del ICNU que son de fuera de Barcelona, la acogida dentro del hospital es importante. Y hay un voluntario que ayuda a orientar a los pacientes nuevos.
Usamos siete mandamientos y lo primero es no hacer suposiciones.
¿Una premisa importante en este modelo seria no dar nada por supuesto?
Usamos siete mandamientos y lo primero es no hacer suposiciones, un concepto muy útil. El segundo es que es mejor ver borroso que no ver nada. Desde el punto de vista técnico nos obsesiona la precisión, pero desde el punto de vista de la experiencia de paciente, no. La tercera cosa que nos cuesta desde el punto de vista técnico es que el paciente se interesa por todo el proceso asistencial, no solo por los procedimientos aislados. El cuarto mandamiento es mirar de adaptarse el mayor posible a las necesidades del paciente, que siempre son diferentes de alguien otro (la “talla única” no funciona). El quinto ya lo hemos dicho, es la paciencia y la perseverancia. El sexto es que la experiencia del profesional también cuenta y que hay que considerar las dos perspectivas. Finalmente, el séptimo mandamiento es que nada de todo esto tiene sentido si no queremos pasar a la acción, cambiar cosas.
¿De aquí a 5 o 10 años, hacia donde tiene que ir el futuro del modelo Clínic de participación de pacientes?
Me gustaría cumplir todos estos propósitos que tenemos y plantearnos cómo se hace realidad la participación del paciente en los ámbitos que afectan directamente el Hospital Clínic. El paciente puede participar en la toma de decisiones que lo afectan directamente. Estas decisiones compartidas entre el paciente y el profesional representan un ámbito muy importante y dónde tenemos oportunidades de mejora. El paciente también tendría que poder participar en el co-diseño de nuevos servicios y se tendrían que implicar desde el primer momento. También tendrían que participar en la gobernanza de la institución y un buen ejemplo de esto es la Comisión de Participación de Pacientes Usuarios. Finalmente, la participación de los pacientes en investigación es clave. Hace falta que el investigador pueda preguntar a la sociedad qué necesidades tiene para ver si esto liga con sus proyectos de investigación y de este modo dar respuesta a las necesidades de los dos. Hay un quinto ámbito de participación que se refiere a las políticas de salud y que es más propio del Departamento de Salud.
