Tractament de la Cefalea
En primer lloc, s'ha de saber quin tipus de cefalea té el pacient. En segon lloc, cal identificar i controlar si hi ha desencadenants com l'alteració del ritme del son o la presa d'algun aliment o fàrmac i promoure uns hàbits de vida saludables: mantenir un horari de son regular, fer exercici o evitar el tabac i l'alcohol, seguir una alimentació equilibrada i evitar el restrenyiment. I, en tercer, lloc s'ha de donar una pauta per al tractament de les crisis agudes de dolor.
Per a la migranya és molt important iniciar el tractament agut el més proper a l'inici de l'aparició de la cefalea. S'usen antiinflamatoris no esteroides amb absorció gàstrica ràpida o triptans.
Per a la cefalea tensional s'opta per l'ús de tècniques de relaxació, exercici, fàrmacs ansiolítics o paracetamol. A la hemicrània es prescriu la indometacina, en la cefalea en raïms el sumatriptan subcutani o el zolmitriptan intranasal.
En qualsevol cas, cal tenir en compte si el pacient, tot i seguir les pautes anteriors, és candidat per a rebre un tractament continu profilàctic o preventiu per disminuir el nombre d'episodis i la seva intensitat i evitar la cronificació de la cefalea.
El 50% dels pacients amb cefalea s'automediquen, el que sovint comporta a cronificar el dolor.
Tractament de la Migranya
Tractament de l’atac de migranya
El dolor que produeix la migranya s’ha de tractar en el moment en què comença, és a dir, quan la migranya encara és poc intensa, utilitzant un triptà. Hi ha diversos tipus, dosis i formes de presentació, i l’equip sanitari indicarà el més adequat per al pacient.
Si en 2 hores no hi ha millora, s’afegeix un antiinflamatori i, si a les 3 hores no hi ha millora, es recomana la presa d’un relaxant muscular, així com descansar.
En el cas que els triptans no facin efecte, es disposa de dos fàrmacs innovadors:
- Lasmidità (grup dels ditans). El pacient ha d’estar 8 hores sense conduir després de la seva administració pels efectes adversos que afecten el sistema nerviós central, com ara marejos, nàusees i somnolència. A més, és segur en pacients amb risc cardiovascular o que han tingut un ictus o una cardiopatia isquèmica (infart).
- Rimegepant (grup dels gepants). És un fàrmac indicat com a tractament preventiu de la migranya. S’està estudiant la seva eficàcia en la migranya perimenstrual o catamenial.
D'altra banda, cal evitar l'abús de fàrmacs, ja que és un dels factors que afavoreix la cronificació de la migranya. Per abús s'entén consumir més de 15 antiinflamatoris o més de 10 triptans al mes.
Tractament preventiu
En general, s'indica un tractament preventiu si:
- Hi ha tres o més atacs de migranya al mes.
- Si hi ha consum de tractament simptomàtic dos o més dies per setmana.
- Si els atacs són greus sense resposta adequada al tractament o amb contraindicacions o efectes secundaris a aquest.
- Si els atacs són amb aura prolongada o focalitat neurològica greu.
Triar un o altre fàrmac no depèn únicament de la seva eficàcia, ja que no hi ha grans diferències entre ells, sinó pel perfil del pacient, individualitzant el tractament en funció dels possibles efectes secundaris que puguin causar: evitar augment de pes en la dona, impotència en l'home, empitjorar possibles símptomes depressius, etc.
Pel que fa al tractament preventiu, perquè sigui eficaç, ha de durar com a mínim entre 3-6 mesos, i cal arribar a la dosi òptima abans de descartar-lo. Hi ha un temps de demora des que s'inicia fins que és eficaç que oscil·la entre 10 dies a 4 setmanes. El tractament es considera eficaç quan redueix en un 50% la freqüència o intensitat dels dies de cefalea. Un cop es planteja la seva retirada cal fer-ho de forma lenta i progressiva (1 mes), en casos de migranya refractària el metge pot recomanar combinar fàrmacs.
El tractament es considera eficaç quan redueix en un 50% la freqüència o intensitat dels dies de cefalea.
Nous tractaments
En aquest apartat es descriuen nous tractaments que per la seva complexitat o pel seu elevat cost s'administren exclusivament en la Unitats específiques de Cefalea.
- Toxina botulínica. Actualment té únicament indicació en cefalees per al tractament de la migranya crònica (pacients que presenten durant els tres últims mesos més de 15 dies de cefalea al mes, dels quals almenys 8 compleixen criteris de migranya). Tot i així, s'han comunicat sèries de pacients amb cefalea en raïms, neuràlgia del trigemin o cefalea nummular (en forma de moneda) en els quals ha estat eficaç. La demostració de la seva eficàcia enfront de placebo en migranya crònica es va aconseguir a partir de dos estudis, PREEMPT I i PREEMPT II, que van incloure entre els dos més de 1.300 pacients.
El tractament consisteix en la infiltració de Onabotulinumtoxin A en diversos punts de la musculatura pericraneal, bloquejant sensibilització perifèrica dels receptors nociceptius.
És una tècnica senzilla en mans del neuròleg entrenat, que no altera la vida diària del pacient, ja que pot seguir amb les seves activitats habituals i amb pocs efectes secundaris: dolor i debilitat al coll, caiguda de la parpella, elevació de la cella o molèsties al punt d'injecció.
A llarg termini, segons dades de pacients tractats durant més de 5 anys, no apareixen nous efectes secundaris, excepte dos casos comunicats d'atròfia no important en múscul frontal i temporal.
La meitat dels pacients responen a la primera sessió, un 11% a la segona i un 10% a la tercera, per la qual cosa es recomana no descartar el tractament fins haver-ho intentat en dues ocasions. D'altra banda, l'efecte caduca als tres mesos, de manera que amb aquesta periodicitat es repeteix el tractament. Pot ser que la resposta a la dosi habitual d'155U sigui insuficient i se li plantegi augmentar la dosi a 195U.
Què és el CGRP?
El CGRP és una proteïna que, entre altres funcions, dilata els vasos sanguinis. Quan s’activa el sistema nerviós a causa d’un desencadenant de la migranya, el CGRP es allibera, generant dolor en irritar els nervis sensibles i causant inflamació a la zona. Això es tradueix en símptomes com els forts mals de cap.
- Anticossos monoclonals contra el CGRP: Aquests medicaments són altament específics i eficaços, i bloquegen directament l’activitat del CGRP. Tenen efectes duradors i s’administren una o dues vegades al mes. Hi ha 4 fàrmacs dins aquest grup: 3 subcutanis (erenumab, galcanezumab, fremanezumab) i 1 endovenós (eptinezumab). Els tres fàrmacs subcutanis els administra el mateix pacient mitjançant un autoinjector. El fàrmac endovenós és d’acció ràpida, amb efectes visibles abans de les 24 hores.
Aquests fàrmacs han demostrat una gran eficàcia, ja que redueixen a la meitat el nombre de cefalees al mes. També estan indicats per a pacients que no han respost a altres tractaments preventius orals i a la toxina botulínica, així com en pacients amb ús excessiu de medicaments.
Quant als efectes secundaris, en el cas dels injectables, poden causar irritació a la pell, per la qual cosa es recomana fer una foto de la reacció perquè l’equip de salut la revisi. Els pacients amb problemes cardiovasculars o digestius (com el restrenyiment) han d’utilitzar-los amb precaució. - Gepants: Són una altra opció per bloquejar el CGRP, però es prenen per via oral. Són útils tant per tractar els atacs de migranya en el moment en què ocorren com per prevenir-ne l’aparició. Dins el grup, alguns tenen indicació com a tractament agut de la migranya (ubrogepant, rimegepant, zavegepant) i altres com a tractament preventiu (atogepant, rimegepant). A Espanya estan aprovats només l’atogepant com a tractament preventiu de la migranya episòdica i crònica, i el rimegepant com a tractament agut dels atacs de migranya i com a preventiu en la migranya episòdica.
Els efectes secundaris més comuns són lleus, com nàusees o marejos, i han demostrat bons resultats fins i tot en persones que no han respost a altres tractaments.
- Bloqueig nerviós. Els bloquejos anestèsics constitueixen un recurs terapèutic per al maneig de diversos tipus de mal de cap, de manera aïllada o combinada amb altres tractaments. Els anestèsics locals actuen inhibint de manera reversible la producció i la conducció de l’estímul de qualsevol tipus de membrana excitable, especialment en el teixit nerviós. En la pràctica clínica, la tècnica més difosa és el bloqueig del nervi occipital major (NOM).
Cada vegada hi ha més evidències científiques que donen suport al paper modulador dels nervis occipitals sobre les aferències nociceptives vehiculades pel trigemin. En bloquejar l’arribada d’impulsos nociceptius pels primers nervis cervicals, el bloqueig anestèsic (BA) pot actuar sobre aquest complex trigemin-cervical, inhibint també la transmissió de les aferències trigeminals.
S’utilitzen en migranya, cefalees trigemin-autonòmiques, cefalea cervicogènica, posttraumàtica i en diverses neuràlgies: nervis occipitals (neuràlgia d’Arnold), supraorbitari, supratroclear, lacrimal, infratroclear, infraorbitari, nasal extern, auriculotemporal.
Hi ha una certa heterogeneïtat en l’aplicació d’aquestes tècniques, motiu pel qual el 2016 la Societat Espanyola de Neurologia va editar la Guia consens sobre tècniques d’infiltració anestèsica de nervis pericraneals.
Per augmentar la precisió del bloqueig, en aquells casos en què aquest hagi estat eficaç però de curta durada i, per tant, el dolor persisteixi, es fan servir altres tècniques:
-
- Tècniques de radiofreqüència. Consisteixen en l’emissió de petites descàrregues electromagnètiques que actuen a les terminacions nervioses perifèriques amb l’objectiu que els nervis deixin de transmetre tant dolor. Com a efectes secundaris, pot provocar cremades a la pell, dolor o coagulació, que, en general, milloren amb el temps.
- Gangli esfenopalatí. Es realitza per via transnasal mitjançant un dispositiu específic. El gangli esfenopalatí és una petita agrupació de cèl·lules nervioses, la més gran fora del cervell, que es troba a la part posterior del nas. Està connectat al nervi trigemin, que transmet sensacions com el dolor i la temperatura des de la cara fins al cervell. Aquest gangli té funcions relacionades amb la sensibilitat i també amb la resposta del sistema nerviós que controla la calma i l’estrès.
Per a aquest tractament no és necessari aplicar anestèsia general ni portar el pacient al quiròfan.
- Neuroestimuladors no invasius. N’hi ha 4 aprovats per la Food and Drug Administration als Estats Units: Cefaly, Estimulador del Nervi Vague, Estimulació Magnètica Transcranial, Estimulador del Gangli Esfenopalatí, tot i que actualment no estan disponibles a Espanya. Es desconeix exactament el seu mecanisme d’acció en el control de la cefalea. Han demostrat una eficàcia parcial tant en el tractament del dolor agut com en el tractament preventiu, amb bona tolerància. Estan dissenyats perquè els utilitzi el mateix pacient i requereixen prescripció mèdica.
- Neuroestimuladors invasius. N’hi ha, bàsicament, de dos tipus: el del nervi occipital major i el del gangli esfenopalatí. A causa dels problemes associats (migració dels elèctrodes, necessitat de revisions quirúrgiques, infeccions i parestèsies intolerables), estan indicats quan no hi ha resposta als tractaments previs i per a situacions particulars.
- Estimulación cerebral profunda. Consisteix en la implantació del neuroestimulador en estructures profundes del cervell. Actualment s’han realitzat intervencions satisfactòries en pacients amb cefalea en racims refractària.
- Cirugía. En aquest cas, la intervenció es realitza per descomprimir el contacte entre el nervi i una artèria com a causa d’una neuràlgia, neurotomies o secció del nervi afectat. És important fer una correcta valoració risc-benefici, motiu pel qual la indicació d’aquestes tècniques es fa després d’un estudi individual, específic i integral de cada pacient per part d’un equip assistencial multidisciplinari.
Informació documentada per:
Publicat: 16 maig de 2018
Actualitzat: 16 maig de 2018
Subscriu-te
Rep informació cada cop que aquest contingut s'actualitzi.
Gràcies per subscriure-t'hi!
Si es la primera vegada que et subscrius rebrás un mail de confirmació, comprova la teva safata d'entrada.