Tractament de la Cefalea
En primer lloc, s'ha de saber quin tipus de cefalea té el pacient. En segon lloc, cal identificar i controlar si hi ha desencadenants com l'alteració del ritme del son o la presa d'algun aliment o fàrmac i promoure uns hàbits de vida saludables: mantenir un horari de son regular, fer exercici o evitar el tabac i l'alcohol, seguir una alimentació equilibrada i evitar el restrenyiment. I, en tercer, lloc s'ha de donar una pauta per al tractament de les crisis agudes de dolor.
Per a la migranya és molt important iniciar el tractament agut el més proper a l'inici de l'aparició de la cefalea. S'usen antiinflamatoris no esteroides amb absorció gàstrica ràpida o triptans.
Per a la cefalea tensional s'opta per l'ús de tècniques de relaxació, exercici, fàrmacs ansiolítics o paracetamol. A la hemicrània es prescriu la indometacina, en la cefalea en raïms el sumatriptan subcutani o el zolmitriptan intranasal.
En qualsevol cas, cal tenir en compte si el pacient, tot i seguir les pautes anteriors, és candidat a rebre un tractament continu profilàctic o preventiu per disminuir el nombre d'episodis i la seva intensitat i evitar la cronificació de la cefalea.
El 50% dels pacients amb cefalea s'automediquen, el que sovint comporta a cronificar el dolor.
Tractament de la Migranya
Tractament de l'atac
El dolor que produeix la migranya cal tractar-lo en el moment que aquest comença, és a dir, com més aviat millor. Les crisis lleus-moderades es tracten amb antiinflamatoris i si no hi ha resposta, amb triptans. Les crisis-moderades-severes amb triptans i si no hi ha resposta o és insuficient se li pot afegir un antiinflamatori. L'eficàcia de cada grup farmacològic se sustenta en estudis científics que impliquen el major nivell d'evidència (A) per a la majoria d'ells.
D'altra banda, cal evitar l'abús de fàrmacs, ja que és un dels factors que afavoreix la cronificació de la migranya. Per abús s'entén consumir més de 10 antiinflamatoris o més de 15 triptans al mes.
Tractament preventiu
En general, s'indica un tractament preventiu si:
- hi ha tres o més atacs de migranya al mes,
- si hi ha consum de tractament simptomàtic dos o més dies per setmana,
- si els atacs són greus sense resposta adequada al tractament o amb contraindicacions o efectes secundaris a aquest,
- si els atacs són amb aura prolongada o focalitat neurològica greu.
Triar un o altre fàrmac no depèn únicament de la seva eficàcia, ja que no hi ha grans diferències entre ells, sinó pel perfil del pacient, individualitzant el tractament en funció dels possibles efectes secundaris que puguin causar: evitar augment de pes en la dona, impotència en l'home, empitjorar possibles símptomes depressius, etc.
Pel que fa al tractament preventiu, perquè sigui eficaç, ha de durar com a mínim entre 3-6 mesos, i cal arribar a la dosi òptima abans de descartar-lo. Hi ha un temps de demora des que s'inicia fins que és eficaç que oscil·la entre 10 dies a 4 setmanes. El tractament es considera eficaç quan redueix en un 50% la freqüència o intensitat dels dies de cefalea. Un cop es planteja la seva retirada cal fer-ho de forma lenta i progressiva (1 mes), en casos de migranya refractària el metge pot recomanar combinar fàrmacs.
El tractament es considera eficaç quan redueix en un 50% la freqüència o intensitat dels dies de cefalea.
Nous tractaments
En aquest apartat es descriuen nous tractaments que per la seva complexitat o pel seu elevat cost s'administren exclusivament en la Unitats específiques de Cefalea.
Toxina botulínica. Actualment té únicament indicació en cefalees per al tractament de la migranya crònica (pacients que presenten durant els tres últims mesos més de 15 dies de cefalea al mes, dels quals almenys 8 compleixen criteris de migranya). Tot i així, s'han comunicat sèries de pacients amb cefalea en raïms, neuràlgia del trigemin o cefalea nummular (en forma de moneda) en els quals ha estat eficaç. La demostració de la seva eficàcia enfront de placebo en migranya crònica es va aconseguir a partir de dos estudis, PREEMPT I i PREEMPT II, que van incloure entre els dos més de 1.300 pacients.
El tractament consisteix en la infiltració de Onabotulinumtoxin A en diversos punts de la musculatura pericraneal, bloquejant sensibilització perifèrica dels receptors nociceptius.
És una tècnica senzilla en mans del neuròleg entrenat, que no altera la vida diària del pacient, ja que pot seguir amb les seves activitats habituals i amb pocs efectes secundaris: dolor i debilitat al coll, caiguda de la parpella, elevació de la cella o molèsties al punt d'injecció.
A llarg termini, segons dades de pacients tractats durant més de 5 anys, no apareixen nous efectes secundaris, excepte dos casos comunicats d'atròfia no important en múscul frontal i temporal.
La meitat dels pacients responen a la primera sessió, un 11% a la segona i un 10% a la tercera, per la qual cosa es recomana no descartar el tractament fins haver-ho intentat en dues ocasions. D'altra banda, l'efecte caduca als tres mesos, de manera que amb aquesta periodicitat es repeteix el tractament. Pot ser que la resposta a la dosi habitual d'155U sigui insuficient i se li plantegi augmentar la dosi a 195U.
Bloqueig nerviós. Els bloquejos anestèsics constitueixen un recurs terapèutic per al maneig de diferents mals de cap, de manera aïllada o combinada amb altres tractaments. Els anestèsics locals actuen inhibint de forma reversible la producció i la conducció de l'estímul de qualsevol tipus de membrana excitable, especialment en el teixit nerviós. En la pràctica clínica, la tècnica més difosa és el bloqueig del nervi occipital major (NOM). Cada vegada són més grans les evidències científiques que recolzen el paper modulador dels nervis occipitals sobre les aferències nociceptives vehiculades pel trigemin. En bloquejar l'arribada d'impulsos nociceptius pels primers nervis cervicals, el bloqueig anestèsic (BA) pot actuar sobre aquest complex trigemin-cervical inhibint també la transmissió de les aferències trigeminals.
S'utilitzen en migranya, en cefalees trigemin-autonòmiques, en cefalea cervicogènica, posttraumàtica i en diverses neuràlgies: nervis occipitals (neuràlgia d'Arnold), supraorbitari, supratroclear, lacrimal, infratroclear, infraorbitari, nasla extern, aurícul-temporal.
Hi ha una certa heterogeneïtat en l'aplicació d'aquestes tècniques, pel que el 2016 la Societat Espanyola de Neurologia va editar la "Guia consens sobre tècniques d'infiltració anestèsica de nervis pericraneals".
Neuromodulació. Les tècniques de neuromodulació no invasives poden constituir una opció per als pacients que no poden tolerar efectes secundaris de medicaments orals. Però en l'actualitat l'evidència científica és insuficient i són necessaris més estudis que garanteixin l'eficàcia d'aquests dispositius que semblen segurs i relativament útils en la majoria dels assaigs disponibles fins ara.
La neuromodulació invasiva (estimulador occipital i esfenopalatí) s'ha de reservar a pacients que no hagin obtingut eficàcia amb tractaments orals, toxina botulínica i neuromodulació no invasiva. Es realitza actualment en centres especialitzats d'hospitals terciaris i en pacients molt seleccionats. Presenta nombrosos efectes secundaris (infeccions, migració de l'elèctrode, etc) de manera que no són procediments habituals.
Anticossos monoclonals contra CGRP o el seu receptor. No són una vacuna i no curen la malaltia. Són fàrmacs d'administració subcutània o endovenosa que actuen a nivell preventiu reduint la freqüència i la intensitat de la cefalea. En general, són ben tolerats i sense efectes secundaris greus.
A l'actualitat estan en fase d'investigació.
Informació documentada per:
Publicat: 16 maig de 2018
Actualitzat: 16 maig de 2018
Subscriu-te
Rep informació cada cop que aquest contingut s'actualitzi.
Gràcies per subscriure-t'hi!
Si es la primera vegada que et subscrius rebrás un mail de confirmació, comprova la teva safata d'entrada.