Un projecte elaborat conjuntament amb
. Aquest enllaç s'obre en una nova pestanya.
Tractament del Càncer de Pròstata
Temps de lectura: més de 10 min
No tots els tumors prostàtics són iguals d'agressius. Aquests es classifiquen basats en la biòpsia prostàtica, el PSA i el tacte rectal. En l'actualitat se sap que els tumors de baix risc poden comportar-se de forma indolent i poc agressiva, amb molt baix risc d’estendre’s cap a altres òrgans, ja sigui de la pelvis o a distància i que, per tant, no cal tractar de forma activa.
D'altra banda, els tractaments sobre la pròstata (cirurgia, radioteràpia, braquiteràpia, crioteràpia) no estan exempts de complicacions, que poden arribar a ser bastant invalidants per a l'home. En el cas de la cirurgia o crioteràpia aquestes complicacions, principalment, són la incontinència urinària i problemes d'erecció. En el cas de la radioteràpia, apart d’aquestes s’inclouen lesions sobre la bufeta o recte i l'aparició de segons tumors al cap d'un temps.
Tenint en compte la poca agressivitat d'alguns tumors prostàtics i els efectes adversos que produeixen alguns tractaments sobre la pròstata, s'ha desenvolupat una estratègia per vigilar els tumors prostàtics poc agressius i, així, evitar complicacions en els tumors que no progressen i tractar de forma activa els que sí ho fan. És el que es coneix com "Vigilància Activa".
La vigilància activa consisteix en monitorar de forma regular als pacients amb aquest tumor i que compleixen certs requisits. El monitoratge es realitza mitjançant analítiques regulars amb PSA i controls periòdics de RM de la pròstata i biòpsies prostàtiques. Això requereix, per tant, una gran participació del pacient i que estigui disposat a acudir de forma periòdica a les proves i controls programats.
Aquells pacients en què el tumor es manté en criteris de poca agressivitat, se'ls segueix vigilant i quan s'observa que el tumor creix o es fa més agressiu, se'ls ofereix un tractament actiu, principalment, cirurgia o radioteràpia.
La vigilància activa es pot proposar per a pacients amb tumors prostàtics poc agressius disposats a seguir un estret control. Amb això es pot evitar o demorar els efectes adversos dels tractaments més agressius sense posar en risc la seva seguretat des del punt de vista oncològic.
El tractament del càncer de pròstata depèn de la seva extensió i estadi.
Prostatectomia radical. Consisteix en l’extracció de la pròstata i els teixits que l’envolten, com les glàndules seminals. Posteriorment es fa una nova unió de la bufeta amb la uretra, que rep el nom d’anastomosis vesico-uretral, en què es col·loca una sonda o catèter vesical durant la cirurgia. Aquesta sonda és un tub flexible que drena l’orina de la bufeta i permet que la nova unió de la bufeta amb la uretra cicatritzi de forma correcta. Aquesta sonda es manté unes dues setmanes. Aquest és un dels tractaments estàndards dels tumor de pròstata localitzats.
En algunes ocasions, es realitza també l’extracció dels ganglis limfàtics que envolten els vasos de la pelvis. La limfadenectomia ilio-obturatriu es realitza quan hi ha un rics d’afectació d’aquests ganglis, que es mesura segons el nivell de PSA i els resultats de la biòpsia, entre altres paràmetres.
La cirurgia es pot fer per via oberta o laparoscòpica.
La prostatectomia radical oberta consisteix en realitzar una incisió en la part baixa de l’abdomen. La cirurgia es realitza amb anestesia general o epidural per adormir la part inferior del cos. De la cirurgia se surt amb el catèter vesical i segurament un drenatge, que es retira en els següents dies de la cirurgia. L’estada a l’hospital sol ser de tres a cinc dies i el pacient marxa a casa amb la sonda vesical.
La prostatectomia radical laparoscòpica o la prostatectomia radical laparoscòpica assistida per robot és la tècnica més utilitzada actualment. Es realitzen unes petites incisions a l’abdomen per on s’introdueixen instruments especials i una càmera per extirpar la pròstata. L’anestèsia en aquesta cirurgia és general. Els avantatges d’aquesta cirurgia sobre la oberta és que la recuperació és més ràpida amb una estada menor a l’hospital, que sol ser de dos dies. El sagnat també sol ser menor, el que ajuda a una millor recuperació.
Pel que fa als resultats oncològics i funcionals, de moment les tres tècniques són equiparables.
Els riscs de les diferents tècniques de prostatectomia radical són els mateixos que per a qualsevol cirurgia major com són les reaccions a l’anestèsia, sagnat durant la cirurgia i dany a òrgans adjacents.
En el postoperatori es pot presentar sagnat, infecció de les ferides quirúrgiques o la formació de coàguls sanguinis a les cames o als pulmons, que se solen evitar mantenint una pauta d’heparina durant el postoperatori, que s’ha de mantenir durant unes tres setmanes.
En ocasions poc freqüents, és possible que es lesioni part de l’intestí durant la cirurgia, concretament el recte. Això pot causar infeccions en l’abdomen i requereix d’una altra intervenció per resoldre el problema.
Incontinència urinària. És la pèrdua incontrolada d’orina o la presència de goteig d’orina durant els esforços. El control normal de la bufeta i la micció se sol recuperar en les setmanes o mesos després de la cirurgia de manera gradual. En general, els pacients de major edat solen tenir més problemes d’incontinència que els homes més joves, amb una recuperació més lenta. Si la incontinència no millora o desapareix un any després de la cirurgia, es poden valorar intervencions per millorar el problema.
Disfunció erèctil. És la impossibilitat de tenir una erecció suficient per mantenir una relació sexual satisfactòria. Les ereccions són controlades per dos grups de nervis que transcorren al costat de la pròstata. Si el pacient presenta ereccions correctes abans de la cirurgia i el tumor ho permet, aquests nervis s’intenten preservar durant la prostatectomia. En el cas d’haver preservat els nervis, les ereccions es poden recuperar de forma lenta després de la cirurgia, però gairebé tots els pacients presenten una reducció de la capacitat de tenir ereccions, molt influenciada per l’edat i la funció erèctil prèvia.
Es tracta d’una alternativa mínimament invasiva que permet controlar el càncer de pròstata localitzat en el grup de pacients de baix risc o risc intermedi, sempre que tinguin un PSA baix i una lesió localitzada per RMN.
La idea de la teràpia focal és tractar de manera selectiva la lesió visualitzada a les proves d’imatge i preservar al màxim les funcions compromeses en teràpies més radicals, com és la funció erèctil o la continència urinària.
Aquest tipus de tractament està en ple desenvolupament i l’experiència encara és limitada. S’ha de realitzar en centres amb un protocol de seguiment ben establert.
La teràpia focal es pot fer amb diverses tècniques, dintre les que destaquen el HIFU i la crioteràpia.
Ultrasó focalitzat d’alta intensitat (HIFU). Ultrasò focalitzat d’alta intensitat (HIFU) utilitza energia ultrasònica d’alta freqüència per escalfar i destruir les cèl·lules cancerígenes de la pròstata. El HIFU és més nou que altres tractaments per al càncer de pròstata i s’usa per tractar tota la pròstata o només la regió afectada pel tumor, realitzant un tractament focal. Tot i que el seu ús cada vegada està més estès, és necessari realitzar estudis d’investigació per definir els seus resultats a llarg termini.
El HIFU està indicat en tumors localitzats a la pròstata i, sobretot, tumors visibles en una ressonància magnètica nuclear. Es tracta d’un tractament poc invasiu amb una estada curta hospitalària, en què el pacient es pot marxar d’alta el dia següent de la intervenció.
El procediment es realitza amb anestèsia general o raquídia. Es col·loca una sonda a través del recte per arribar a la pròstata. La sonda emet l’energia ultrasònica d’alta intensitat, que viatja a través de la paret del recte cap a la pròstata i fa que es destrueixin les cèl·lules tumorals per la calor aplicada.
Els efectes secundaris més comuns són els relacionats amb la preservació d’òrgans veïns com l’esfínter urinari o els nervis erèctils. Els efectes adversos que es poden donar en una fase més precoç són la retenció urinària, el dolor perineal, infecció urinària, hematúria o símptomes irritatius a l’hora d’orinar.
Els efectes adversos a llarg termini poden ser la disfunció erèctil, l’ejaculació retrògrada i l’estenosi o estretament uretral.
Crioteràpia. És una cirurgia que consisteix a congelar i descongelar la pròstata per provocar la mort cel·lular i la destrucció de les cèl·lules cancerígenes. La crioteràpia és una tècnica quirúrgica que es pot aplicar en certs pacients en les etapes inicials de la seva malaltia o en pacients que presenten recidiva del seu tumor.
Per poder oferir aquesta tècnica com a tractament inicial, els pacients han de tenir pròstates petites (inferiors a 60gr) i complir una sèrie de criteris clínics i anatomopatològics.
Aquesta tècnica també es pot oferir com a tractament de rescat en pacients que ja han estat tractats amb radioteràpia o braquiteràpia del tumor de pròstata i presenten una recidiva.
Aquest procediment es realitza a quiròfan sota anestèsia general. S’utilitza un ecògraf transrectal per a la col·locació de les criosondes, a través de les que es porta a terme la congelació i la descongelació de la pròstata. Al acabar el procediment es col·loca una sonda o catèter vesical, que el pacient ha de portar unes dues setmanes. L’estada hospitalària sol ser de 24 hores.
La crioteràpia és menys invasiva que una cirurgia de prostatectomia radical perquè minimitza les pèrdues sanguínies i les possibles complicacions, però és un tractament que s’ofereix en situacions determinades, com en pròstates petites.
- Disfunció erèctil. La majoria de pacients presenten disfunció erèctil després del tractament, ja que la congelació sol danyar els nervis que envolten la pròstata i produeixen l’erecció.
- Presència de sang en orina. Pot ser habitual en el postoperatori i es resol a les 24-48 hores del tractament.
- Irritació vesical o rectal. Amb necessitat d’orinar o defecar amb freqüència. Aquestes molèsties se solen resoldre a les poques setmanes del tractament.
- Lesió de l’esfínter urinari i pèrdues urinàries posteriors. Es presenta en rares ocasions.
- Fístula (comunicació) entre l’uretra i el recte. Ho presenta menys de l’1% dels pacients i en ocasions requereix de cirurgia per resoldre-ho.
L’efectivitat de la radioteràpia i la prostatectomia són equivalents, per això per prendre una decisió han de considerar-se i avaluar-se els efectors secundaris, pel que es comopta amb el coneixement d’un cirurgià uro-oncològic i un oncòleg radioterapèutic.
Radioteràpia. La radioteràpia lesiona i mata les cèl·lules cancerígenes. Les cèl·lules cancerígenes tenen menor capacitat que les normals de recuperar-se del dany causat per la radiació. Pot realitzar-se mitjançant feixos de radiació externa o braquiteràpia.
La radioteràpia externa utilitza rajos X d’alta energia per destruir las cèl·lules cancerígenes. Com la radiació pot també afectar a cèl·lules d’altres òrgans veïns (pròxims a la zona d’irradiació), com la bufeta, és important que els feixos de radiació vagin dirigits precisament sobre les cèl·lules cancerígenes, limitant el dany a altres teixits.
El tractament és indolor i s’aplica de manera diària durant set o vuit setmanes amb equips especialitzats. Durant les sessions de radioteràpia el pacient pot fer amb normalitat les seves activitats diàries. En cada sessió el pacient es col·loca en una taula durant aproximadament 20 minuts cada dia i rep el tractament, i no necessita ingrés en el hospital.
Abans d’iniciar el tractament amb radioteràpia, és necessari fer un TAC per senyalitzar amb petites marques a la pell la localització del tractament. El professional sanitari dona informació detallada sobre quina és la preparació per al procediment i les recomanacions sobre què beure i menjar abans de cada sessió, per assegurar que la bufeta estigui adequadament plena i el recte buit abans del procediment.
El TAC es realitza per localitzar l’àrea radiada, així com els teixits circumdants que no han de ser tractats. En els últims anys, la radiació guiada per imatges s’ha convertit en una tècnica àmpliament estesa. El desenvolupament tecnològic recent ha augmentat la precisió de la seva administració i permet administrar una dosis més alta al tumor, amb menys efectes secundaris. Per a aquest tipus de tractament, els oncòlegs radioteràpics localitzen la pròstata de forma molt precisa amb l’ajuda de rajos-X o TAC per a assegurar que la dosis de radiació es administrada en la pròstata.
Alteración función del intestino. A corto plazo puede producir que al final del tratamiento sea necesario vaciar los intestinos con frecuencia. Muchos hombres (50%) experimentan algún malestar al defecar. Estos síntomas suelen iniciarse entre la tercera y la cuarta semana de tratamiento y mejoran unas semanas después de finalizarlo. A largo plazo una media del 5% de los pacientes puede presentar un sangrado rectal moderado. Normalmente este problema puede ser tratado con medicación. A veces la terapia con láser puede ayudar a controlar la sintomatología.
Alteració funció del intestí. A curt termini pot produir que al final del tractament sigui necessari buidar els intestins amb és freqüència. Molts homes (50%) experimenten algun malestar en defecar. Aquests símptomes se solen iniciar entre la tercera i la quarta setmana de tractament i milloren unes setmanes després de finalitzar-ho. A llarg termini una mitja del 5% dels pacients pot presentar un sagnat rectal moderat. Normalment aquest problema pot ser tractat amb medicació. A vegades la teràpia amb làser pot ajudar a controlar la simptomatologia.
Braquiteràpia. En aquest tipus de tractament s’introdueix directament una font de radiació a la pròstata, és a dir, s’implanten llavors radioactives que eliminen les cèl·lules cancerígenes.
Abans d’iniciar el tractament se realitza una ecografia per planificar el tractament. Les llavors s’introdueixen en un quiròfan en un procediment quirúrgic ambulatori. Normalment s’administra anestèsia general i, en alguns casos, epidural o local.
Generalment no es requereix d’ingrés hospitalari i el pacient pot tornar a casa després de la recuperació.
El professional sanitari pot optar per la braquiteràpia com a una de les opcions si presenta unes característiques adequades per a realitzar-lo: anatomia patològica favorable amb un Gleason baix, volum prostàtic adequat i l’absència de símptomes urinaris.
Els efectes secundaris es produeixen perquè els òrgans que envolten la pròstata, en particular la bufeta i el recte, també reben radiació. Normalment aquests símptomes apareixen cap a la tercera setmana de tractament i desapareixen setmanes després de la seva finalització. El tractament pot causar fatiga, que en gran part és produïda per les visites diàries a l’hospital per rebre el tractament.
Els efectes secundaris varien d’unes persones a altres i està relacionat amb l’estat de salut general i el tipus de tractament radioteràpic administrat.
La capacitat d’un home per tenir una erecció pot veure’s afectada o no, completa o parcialment després del tractament. La possibilitat d’experimentar impotència com a resultat del tractament depèn de diversos factors, com la capacitat de tenir ereccions abans del tractament, els danys ocasionats pel tractament en nervis i àrees adjacents a la pròstata, l’edat i l’estat de salut.
Alteració funció de la bufeta urinària. A curt termini menys del 10% dels pacients no és capaç de buidar la bufeta degut a la inflamació de la pròstata. Aquests pacients necessiten una sonda vesical durant algunes setmanes. Gairebé la meitat dels homes necessiten buidar la bufeta amb més freqüència i tenen molèsties urinàries una setmana després del procediment.
Alteració funció del intestí. A curt termini no solen tenir problemes intestinals. A llarg termini un 1% dels pacients presenta sagnat rectal o altres símptomes.
En el càncer de pròstata metastàtic també es poden utilitzar altres fàrmacs per controlar la malaltia amb la quimioteràpia o els radioisòtops.
Quimioteràpia. És el conjunt de fàrmacs que tenen com a objectiu impedir la reproducció de les cèl·lules canceroses. Dins d’aquesta definició es pot incloure qualsevol fàrmac utilitzat per al tractament del càncer, però el que s’entén com a quimioteràpia “clàssica” són els fàrmacs que actuen de manera no específica contra els mecanismes de divisió cel·lular, a diferencia dels agents hormonals o dels fàrmacs específics contra una determinada proteïna.
En el càncer de pròstata hi ha dues quimioteràpies, el docetaxel i el cabazitaxel. En pacients amb càncer de pròstata metastàtic, ambdós fàrmacs han demostrat un benefici en el control de la malaltia. El docetaxel es pot administrar tant en la fase hormonosensible del càncer de pròstata metastàtic com en la resistent a la castració, i el cabazitaxel només en la resistència a la castració en pacients que han rebut tractament previ amb docetaxel.
Aquests fàrmacs, com tots els fàrmacs, poden tenir una sèrie d’efectes adversos, però de forma global la seva tolerància és correcta i part d’aquests efectes adversos es poden evitar seguint unes recomanacions específiques. Aquests dos fàrmacs són d’administració intravenosa i requereixen una administració per personal sanitari expert en l’ús d’aquests tractaments.
Una altra opció de tractament farmacològic és l’administració del radium-223, aquest fàrmac és un isòtop radioactiu del radi que pel seu mecanisme d’acció només actua a nivell de les metàstasis òssies del càncer de pròstata. Per tant, el seu ús queda restringit a aquest tipus de pacients. Aquest fàrmac també és d’administració intravenosa i, pel seu mecanisme d’acció, requereix una sèrie recomanacions i precaucions específiques.
La selecció de la millor teràpia per a cada pacient es basa en les dades d’eficàcia i seguretat reportades en la literatura juntament amb l’avaluació de les pròpies característiques del pacient (estat general, edat, altres malalties que contraindiquin l’ús d’algun fàrmac, etc.) i les pròpies del càncer de pròstata (agressivitat de la malaltia, localització de les metàstasis, etc.).
Els tractaments quimioteràpics no estan exempts de complicacions i requereixen d’un seguiment molt estret del pacient.
Hormonoteràpia. La testosterona és essencial per al creixement i la perpetuació de les cèl·lules tumorals prostàtiques. Els testicles són els majors productors de la testosterona amb una aportació del 90-95% del total, seguit per les glàndules suprarenals. La privació androgènica consisteix en un tractament per reduir els nivells de testosterona. És un tractament important en els pacients amb tumor de pròstata, sent moltes vegades el tractament inicial en aquells casos en què la malaltia ja no està limitada a la pròstata i hi ha metàstasis. També es pot associar a altres tractaments com la radioteràpia.
La privació androgènica es pot realitzar de manera quirúrgica o amb tractament hormonal. Actualment se sol realitzar la privació androgènica hormonal o castració hormonal.
La castració hormonal es pot realitzar de diferents maneres. Habitualment se sol iniciar el tractament amb l’associació d’antiandrògens i anàlegs de la LHRH.
Els antiandrògens són uns fàrmacs que s’adhereixen als receptors androgènics i redueixen l’acció d’aquests en les cèl·lules. S’administren en forma de comprimits via oral. Es disposa de diversos tipus d’antiandrògens en funció de l’etapa de la malaltia.
- Bicalutamida. Es dona en les etapes inicials de la malaltia, associada o abans de començar les anàlegs de la LHRH.
- Enzalutamida. És un antiandrogen de nova generació que s’administra en determinada ocasions quan el tractament únicament amb anàlegs de la LHRH no és suficient.
Els anàlegs de la LHRH són medicaments que redueixen la quantitat de testosterona produïda pels testicles. Són el tractament inicial en casos de càncers metastàtics de pròstata i també es poden associar a altres teràpies. S’administren en forma d’injectables que duren entre un i sis mesos.
Quan s’administren per primera vegada poden donar lloc a una exacerbació de la simptomatologia. Per evitar aquesta situació, es donen antiandrògens abans de començar aquest tractament.
També es disposa d’altres agents hormonals de nova generació com l’abiraterona i l’enzalutamida, que s’utilitzen conjuntament amb els anàlegs en alguns casos de progressió de la malaltia.
- Reducció o absència de desig sexual.
- Disfunció erèctil (impotència).
- Reducció de la mida dels testicles i el penis.
- Sensacions sobtades de calor que poden disminuir o desaparèixer amb el temps.
- Dolor al palpar els pits i creixement del teixit mamari.
- Osteoporosis i fractures òssies associades.
- Anèmia.
- Disminució de l’agudesa mental, cansament.
- Pèrdua de massa muscular.
- Augment de pes.
- Augment dels nivells de colesterol.
Es poden prevenir o tractar molts d’aquests efectes derivats de la teràpia hormonal amb medicació. L’exercici físic té un paper molt important per reduir l’impacte dels possibles efectes secundaris perquè millora, sobretot, el cansament i la pèrdua de massa muscular.
Tot i les millores aconseguides en l’oncologia en els últims anys, sempre s’ha de valorar l’opció de participar en assajos clínics que permetin accedir a medicació potencialment més eficaç i innovadora que la disponible actualment de forma assistencial. Actualment, en el càncer de pròstata es disposa d’assajos clínics que avaluen l’ús de la immunoteràpia, fàrmacs que actuen sobre molècules implicades en la reparació dels àcids nucleics o altres fàrmacs que actuen sobre altres vies moleculars.
Gran part dels pacients amb càncer de pròstata localitzat es poden curar. Els tractaments oncològics actuals permeten prolongar de manera significativa la vida, malgrat que no sempre sigui possible aconseguir la curació de la malaltia. En aquesta situació, més del 80% dels pacients presenten una intensa debilitat i més del 70% presenten dolor, especialment quan el càncer de pròstata afecta als ossos. En moltes ocasions la combinació d’aquests símptomes en la malaltia avançada provoca un deteriorament funcional progressiu. L’abordatge integral del pacient compren tant el tractament específic del tumor com el dels símptomes que provoca.
El patiment del pacient amb càncer avançat és una experiència vital complexa que integra tant els símptomes físics i l’impacte emocional de la malaltia com els aspectes familiars i socials. Un tractament adequat dels símptomes i un bon suport psicosocial poden afavorir l’adaptació a la malaltia i disminuir el patiment.
Les cures pal·liatives es defineixen com una atenció sanitària activa i integral que té per objectiu millorar la qualitat de vida dels pacients amb malalties avançades no curables. L’atenció pal·liativa engloba el tractament del dolor i símptomes físics, el suport psicològic i el recolzament social.
Aquest servei es pot oferir, si és necessari, en les fases inicials a la malaltia de forma conjunta amb els tractaments específics que intenten controlar el càncer.
Els equips de cures pal·liatives habitualment són multidisciplinars, i estan formats per metges, infermeres, psicòlegs i treballadors socials amb una formació especifica, que treballen de forma coordinada amb els professionals de tots els nivells assistencials, ja siguin del hospital o de l’atenció primària.
L’equip de cures pal·liatives, després d’avaluar la situació clínica i la simptomatologia (símptomes físics, estat cognitiu, estat funcional, impacte emocional, estratègia d’afrontament i estructura de suport socio-familiar), estableix un pla de cures coordinat amb la resta de professionals que tracten al malalt. Els objectius d’aquest pla de cures són: controlar els símptomes, prevenir i tractar les complicacions mèdiques, preservar al màxim l’estat funcional i mental, afavorir l’adaptació emocional i estratègies d’afrontament, donar suport a l’estructura de cures familiar, promoure decisions autònomes i les voluntats anticipades en el procés de final de vida i assegurar una mort tranquil·la en el cas que aquesta no fos evitable.
Un projecte elaborat conjuntament amb
. Aquest enllaç s'obre en una nova pestanya.
Sentim que aquest contingut no hagi estat útil per a tu. Fes-nos arribar el teu comentari i ho tindrem en compte per continuar millorant.
Gràcies per la teva ajuda!
Hi ha hagut un problema i no hem pogut enviar la teva valoració, si us plau, torna a intentar-ho més tard.
Informació documentada per:
Antoni Vilaseca
Uròleg
Servei d'Urologia
Ascensión Gómez Porcel
Infermera
Servei d'Urologia
Izaskun Valduvieco
Oncòloga radioteràpica
Meritxell Costa
Uròloga
Servei d'Urologia
Oscar Reig Torras
Oncòleg
Servei d'Oncologia Mèdica
Pilar Paredes Barranco
Medicina nuclear
Rafael Salvador
Radiòleg
Publicat: 6 maig de 2019
Actualitzat: 6 maig de 2019
Les donacions que es poden fer des d'aquesta pàgina web són exclusivament en benefici de l'Hospital Clínic de Barcelona a través de la Fundació Clínic per a la Recerca Biomèdica, i no per a la Fundació BBVA, col·laboradora del projecte PortalClínic.
Subscriu-te
Rep informació cada cop que aquest contingut s'actualitzi.
Gràcies per subscriure-t'hi!
Si es la primera vegada que et subscrius rebrás un mail de confirmació, comprova la teva safata d'entrada.
Hi ha hagut un poblema i no hem pogut enviar les teves dades, si us plau, torna a intentar-ho més tard.
