Tratamiento de la Uveítis

• Primera línea de tratamiento: los corticoides

Los corticoides constituyen la primera línea de tratamiento de los episodios agudos de inflamación intraocular. Los casos de uveítis anterior se tratan de manera habitual con corticoides en gotas (tópicos) y dilatadores de la pupila (midriáticos). En los casos agudos en los que existe afectación del segmento posterior (retina y nervio óptico) o riesgo de pérdida visual, los corticoides se administran a dosis altas por vía sistémica.

Los corticoides también pueden ser utilizados en inyección periocular o intravítrea (incluyendo la triamcinolona o implantes intravítreos de dexametasona y fluocinolona). Sin embargo, el uso intraocular de los corticoides puede estar asociado a la aparición de complicaciones, como el aumento de la presión intraocular o la aparición de catarata.

Además, la administración local de corticoides no sirve para el tratamiento de la alteración inmunológica sistémica que subyace en las patogénesis de las uveítis no infecciosas.

A pesar de su utilidad en la fase aguda de la inflamación ocular activa, es conocido que el uso continuado de corticoides está asociado a la aparición de efectos adversos. A causa de esto, su uso como terapia de mantenimiento en las uveítis debe ajustarse a la mínima dosis posible (5-10 mg/día) y, si es posible, se debe intentar retirar de manera paulatina el tratamiento esteroideo.

• Inmunosupresores uveítis crónicas o recidivantes

Con el fin de evitar posibles reactivaciones de la uveítis y disminuir al mínimo la carga de corticoides, en los casos de uveítis crónicas o recurrentes, que tienen capacidad de provocar daño estructural y pérdida visual, se recomienda utilizar inmunosupresores sistémicos como fármacos ahorradores de corticoides.

Los inmunosupresores clásicos más utilizados para el tratamiento de mantenimiento de las uveítis no infecciosas son la ciclosporina A (el único inmunosupresor que tiene indicación aprobada España para este uso), azatioprina, metotrexate y micofenolato mofetilo/sódico.

En la práctica clínica existe poca evidencia de superioridad de un inmunosupresor u otro. No obstante, suele preferirse la ciclosporina. El metotrexate suele ser de elección en niños, mujeres y ancianos por su mejor tolerancia. La azatioprina y el micofenolato de mofetilo o ácido micofenólico 1 pueden ser eficaces en caso de toxicidad presente o potencial inaceptable de la ciclosporina. Los fármacos alquilantes, por sus efectos colaterales indeseables, prácticamente han desaparecido del arsenal terapéutico oftalmológico.

Los fármacos inmunosupresores clásicos son efectivos (solos o en combinación) para el control de los brotes de inflamación agudos en un gran porcentaje de pacientes con uveítis no infecciosas. Sin embargo, su inicio de acción es relativamente lento y no siempre logran controlar los brotes de uveítis, por lo que hay aproximadamente un 30% de pacientes que son resistentes (refractarios) al tratamiento convencional o bien presentan intolerancia debido al desarrollo de efectos adversos como, por ejemplo, la nefrotoxicidad, hipertensión arterial o hirsutismo asociados al uso de ciclosporina A o la intolerancia digestiva y disfunción hepática con el metotrexate.

En efecto, los inmunosupresores clásicos pueden provocar el desarrollo de efectos adversos graves y, por ello, su uso debe estar asociado a una monitorización estrecha por parte del equipo multidisciplinar de uveítis, con realización de analíticas periódicas y controles con el reumatólogo/internista durante el seguimiento.

• Fármacos biológicos

Los fármacos biológicos fueron en un inicio desarrollados para tratar enfermedades inflamatorias sistémicas como la artritis reumatoide, la psoriasis, la artritis psoriásica o la enfermedad inflamatoria intestinal y, también, para prevenir el rechazo de órganos trasplantados.

Los fármacos biológicos modifican el sistema inmunitario y producen una inmunosupresión “selectiva” y, por ello, generan menor toxicidad que los inmunosupresores convencionales.

El tratamiento con fármacos biológicos en la uveítis es porque en, aproximadamente, un 30% de las uveítis no responden a tratamientos convencionales (corticoides e inmunosupresores).

El tratamiento de las uveítis con colirios, corticoides o inmunosupresores provoca efectos secundarios que pueden influir en la calidad de vida de los pacientes y la adherencia al tratamiento.

El uso de colirios  puede influir en la vida diaria ya que cuando se utilizan producen dilatación pupilar. Además, en las primeras semanas el ritmo de gotas suele ser frecuente con lo que se altera el ritmo diario.

A su vez, los corticoides también pueden producir problemas gastrointestinales (úlcera péptica, hemorragia digestiva, pancreatitis); endocrino-metabólicos (Síndrome de Cushing, trastornos menstruales, impotencia, elevación de la glucosa en sangre, supresión del eje hipotálamo hipofisario-suprarrenal, retraso del crecimiento); músculo-esqueléticos (osteoporosis, ostenecrosis aséptica (muerte de las células óseas por falta de riego sanguíneo), afectación de los músculos); dermatológicas (acné, hirsutismo, fragilidad capilar, estrías violáceas, retraso de la curación de las heridas); oculares (cataratas, aumento de la presión ocular (glaucoma); cardiovasculares (hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca);  neuropsiquiátricos (alteraciones del humor y de la personalidad, hipertensión endocraneal benigna); sistema defensivo (alteraciones de los mecanismos de defensa con susceptibilidad a desarrollar infecciones).