Determinar el flujo de los vasos del cerebro del feto y de la placenta mediante Doppler en la ecografía de rutina del tercer trimestre permite detectar a bebés en riesgo de presentar complicaciones posparto que requieran ingreso en la UCI. Inducir el parto al término de la gestación en esos casos de riesgo podría reducir a la mitad la tasa de ingreso en la UCI neonatal. Así lo demuestra un estudio internacional multicéntrico denominado RATIO37 y publicado en la revista The Lancet.
El estudio, en el que han participado varios centros internacionales, ha sido concebido y dirigido por Francesc Figueras, jefe del servicio de Medicina Fetal del Hospital Clínic de Barcelona (IDIBAPS), y Eduard Gratacós, director de BCNatal (del Hospital Clínic y el Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona, IDIBAPS e IRSJD). La primera firmante del estudio es Marta Rial Crestelo, del grupo de Medicina Fetal y Perinatal (IDIBAPS y CIBERER).
Antecedentes y justificación del estudio
Menos de un 1 % de los bebés en gestaciones de bajo riesgo presentan en las últimas 2-3 semanas de embarazo o al nacer alguna complicación que requiere su ingreso en la UCI. Las complicaciones graves en bebés en embarazos normales son muy raras, pero cuando suceden son muy traumáticas para las familias.
Una causa muy frecuente dentro de ese 1 % es que la placenta ya no funcione tan bien al final del embarazo. Esta situación se conoce como insuficiencia placentaria y puede derivar en problemas de falta de oxígeno en el bebé cuando aparecen contracciones del útero al final del embarazo y durante el parto. Detectar los casos de riesgo de insuficiencia placentaria es clave porque se puede valorar acabar el embarazo al llegar al término de la gestación (37 semanas) y reducir mucho las complicaciones graves o incluso evitarlas.
La detección de este riesgo se ha basado hasta ahora en efectuar una ecografía al final del tercer trimestre para identificar a los bebés con bajo peso, circunstancia que muchas veces está producida por la insuficiencia placentaria. No obstante, este método no permite detectar la totalidad de los casos de riesgo. Algunos bebés con peso normal también padecen insuficiencia placentaria, que no obstante, al haber aparecido tarde, no ha llegado a producir un crecimiento fetal reducido.
Una prueba con ecografía Doppler que mide la circulación de la sangre por el cordón umbilical y el cerebro, denominada ratio cerebro-placentario (o RCP), puede detectar la insuficiencia placentaria. Hasta ahora, esta prueba solo se realizaba en embarazos con problemas, en casos muy indicados. Desde hace más de 10 años ha existido un debate en el mundo científico sobre si había que medir el RCP en todas las embarazadas o era un gasto de recursos innecesario. Si la prueba Doppler se llevara a cabo en todos los embarazos, tal vez serviría para mejorar la detección de bebés con riesgo de complicaciones por insuficiencia placentaria. Pero también existiría el riesgo de que la prueba no mejorase nada y, en cambio, solo generase más gasto y angustia en las madres.
El estudio RATIO37 ha contado con el apoyo de la Fundación ”la Caixa”, la Fundación CEREBRA y los hospitales Clínic y Sant Joan de Déu de Barcelona, y ha tenido por objetivo evaluar precisamente esa cuestión: ¿Podríamos mejorar la identificación de los bebés en riesgo y reducir las complicaciones neonatales graves midiendo el RCP en todos los embarazos?
El equipo de investigación liderado por los doctores Francesc Figueras y Eduard Gratacós se planteó la posibilidad de extender el estudio del funcionamiento placentario con RCP a la ecografía de tercer trimestre de todos los fetos, con independencia de cuál fuera el peso fetal estimado. «Pensamos que estudiar la función placentaria solo en fetos de bajo peso limitaba la detección de la insuficiencia placentaria y que extendiendo ese estudio a toda la población podríamos mejorar la detección de aquellos bebés en riesgo de requerir ingreso en UCI y prevenirlo mediante la inducción del parto al término de la gestación», explica el doctor Figueras.
Estudio internacional multicéntrico RATIO37: mejorar la detección del riesgo de insuficiencia placentaria
En el estudio RATIO37 han participado durante 6 años más de 11.500 mujeres con embarazos de bajo riesgo. En la ecografía de las 36 semanas se midió el RCP en todas las mujeres, pero las participantes fueron divididas al azar en dos grupos. En unas, la prueba se utilizaba para cambiar el manejo de la gestación y, en caso de salir alterada, se proponía a la mujer una inducción precoz del parto al llegar al término. En las otras, el resultado de la prueba no se comunicaba y se manejaba el embarazo según los protocolos vigentes. El estudio comparó los números de casos de muerte del bebé y de complicaciones neonatales graves (que incluían, entre otros, problemas neurológicos, intestinales, cardíacos, renales o respiratorios, con una estancia en la UCI de 10 días o más) que se producían en cada grupo.
Los resultados demostraron que hubo complicaciones neonatales graves en un 0,38 % de los embarazos en los que se había utilizado el RCP y en un 0,73 % de aquellos en los que no se utilizó. Ha sido necesario un estudio tan grande como este para poder demostrar una diferencia que en apariencia es pequeña, pero que representa reducir 3,5 casos de complicaciones graves por cada 1.000 embarazos clasificados como de «bajo riesgo». Si estas cifras se extrapolan al total de partos en España en 2022 (330.000), se podrían evitar 1.150 complicaciones neonatales graves.
«El estudio ha demostrado por primera vez que, al añadir el estudio del RCP a todos los fetos en la ecografía de tercer trimestre, se conseguía detectar a aquellos bebés en riesgo de presentar complicaciones y de requerir ingreso en UCI, con independencia de cuál fuera su peso al nacer. La inducción al parto de los fetos que presentaban signos de insuficiencia placentaria permitió reducir a la mitad las complicaciones que requirieron ingreso del bebé en UCI», explica la doctora Rial.
«Los resultados son muy relevantes, aportan unos datos que serán fundamentales en un debate científico de más de 10 años y representan un avance en el desarrollo de mejores formas de refinar la detección de embarazos de riesgo y prevenir complicaciones neonatales graves. A lo largo de los próximos años, estos resultados generarán debates en sociedades y congresos. Será necesario valorar de qué manera se aplican en cada entorno. Pero sin duda motivarán cambios en las recomendaciones de muchas de las guías profesionales de control del embarazo en todo el mundo», explica el doctor Gratacós.
Un beneficio adicional del estudio es que permite avanzar en el objetivo de ser muy estrictos en la selección de casos que se benefician de una inducción al parto. Algunas sociedades científicas y profesionales internacionales apoyan la opción de inducción del parto al término de la gestación en embarazadas nulíparas (que no han tenido partos previos), porque se ha demostrado que reduce complicaciones neonatales severas y no empeora la tasa de cesáreas. Sin embargo, esto comportaría provocar el parto a la mitad de las embarazadas. Este estudio demuestra que se puede identificar de manera mucho más selectiva, concretamente un 5 %, las gestaciones que realmente se benefician de una medida como la inducción del parto y esto representa un avance hacia una medicina maternofetal personalizada y de mínima intervención.
El estudio se ha llevado a cabo en 6 países diferentes y ha contado con los siguientes colaboradores de centros y líderes internacionales: Universidad de Palacky, Olomouc, República Checa (Marek Lubusky); Instituto para el cuidado de la Mujer y el Niño, Praga, República Checa (Ladislav Krofta); Hospital Universitario de Hradec, Kralove, República Checa (Marian Kacerovsky); Hospital de Santa Sofía, Varsovia, Polonia (Anna Kajdy); Centro Médico Soursaky, Tel Aviv, Israel (Eyal Zohav); Hospital Universitario de Santiago de Chile (Mauro Parra Cordero); Hospital de Mar, Barcelona (Elena Ferriols Pérez) y Hospital de Especialidades del Niño y la Mujer, Querétaro, México (Rogelio Cruz).
Artículo de referencia:
Marta Rial-Crestelo, et al. Term planned delivery based on fetal growth assessment with or without the cerebroplacental ratio in low-risk pregnancies (RATIO37): an international, multicentre, openlabel, randomised controlled trial. The Lancet. January 11, 2024. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)02228-60
