La artritis reumatoide es una de las enfermedades inflamatorias mediadas por el sistema inmune más prevalentes. Puede causar inflamación y destrucción de las articulaciones, así como, a largo plazo discapacidad y una mayor mortalidad. Afortunadamente, en los últimos 20 años se han multiplicado las opciones de tratamiento eficaces. Se han desarrollado fármacos biológicos antirreumáticos como los anti-TNFalfa, abatacept, rituximab, tocilizumab, sarilumab, los inhibidores de las janus kinases (JAKs). Se ha visto que estos tratamientos son eficaces para reducir la inflamación e impiden la progresión del daño en las articulaciones. Están aprobados para el tratamiento de la artritis reumatoide activa después de un tratamiento fallido con fármacos convencionales como el metotrexato.
Disponer de una gran variedad de fármacos debería facilitar el tratamiento de la enfermedad. Sin embargo, hay muy pocos datos sobre cómo elegir un fármaco en particular para cada tipo de paciente. Con la excepción de algunas situaciones clínicas, en la mayoría de los casos, no existen marcadores que puedan usarse en la práctica clínica para un enfoque más personalizado.
En un reciente estudio con la participación de los Dres. Cañete, Ramírez y Celis de la Unidad de Artritis del Servicio de Reumatología del Hospital Clínic y del grupo de investigación del IDIBAPS Artropatías inflamatorias, se evaluó la eficacia del tratamiento con rituximab frente al tratamiento con tocilizumab en pacientes con artritis reumatoide que no respondían a los fármacos anti-TNF. En este ensayo, publicado en la revista The Lancet, participaron un total de 164 pacientes con artritis, la mayoría de las cuales mujeres, con una edad media de 55 años.
La hipótesis que plantearon los autores fue que, en pacientes con niveles bajos o ausencia de células B en las articulaciones, la respuesta clínica a la terapia con rituximab, un fármaco anti-células B, debería ser peor en comparación con la respuesta clínica a tocilizumab.
Las células B o linfocitos B forman parte del sistema inmune y se encargan de la producción de anticuerpos, unas proteínas que reconocen moléculas extrañas o ajenas al organismo. En la artritis reumatoide la respuesta de las células T y B está alterada, de forma que reconocen moléculas propias como si fueran extrañas y producen anticuerpos contra ellas. Estos “autoanticuerpos” (anticuerpos anti-citrulinados y factor reumatoide) son característicos de la artritis reumatoide y son útiles en su diagnóstico y pronóstico.
Para comprobar la cantidad de células B en los participantes del ensayo, primero se hizo una biopsia de la membrana sinovial (que recubre las articulaciones). A continuación, se les asignó un tratamiento aleatorio entre tocilizumab y rituximab y se les hizo un seguimiento durante 11 meses. La tasa de respuesta se midió a través del índice CDAI que mide la actividad clínica de la enfermedad. La mejora de la enfermedad fue significativamente mayor en el grupo que tenía una baja densidad de células B que se trató con tocilizumab en comparación con el grupo de rituximab. Esta diferencia fue todavía más clara cuando se comparó la expresión de genes relacionados con la célula B en ambos grupos de tratamiento.
Este es el primer estudio que ha investigado si la elección del tratamiento en pacientes con artritis reumatoide puede guiarse por los resultados de la biopsia sinovial. Los resultados sugieren que la biopsia sinovial con el posterior análisis de moléculas que contiene es un buen dato para orientar la elección del tratamiento. Este tipo de análisis es el que se utiliza generalmente para el tratamiento oncológico.
Aunque este hallazgo no tendrá de momento una aplicación directa en la práctica clínica, los mismos autores han llevado a cabo otro ensayo clínico también basado en el análisis de la biopsia sinovial en el que comparan el efecto de otros fármacos: un fármaco anti-TNF (etanercept), tocilizumab y rituximab en pacientes con artritis reumatoide que no responden al metotrexato. Resultados como los de estos estudios permiten perfeccionar la selección de los pacientes para así optimizar su respuesta al tratamiento y minimizar los efectos adversos.
En resumen, la aplicación de la medicina de precisión en reumatología necesita más estudios, pero con el avance de estos ensayos la posibilidad de ofrecer biomarcadores sinoviales que puedan ser aplicados en la práctica está cada vez más cerca.
Referencia del artículo:
Rituximab versus tocilizumab in anti-TNF inadequate responder patients with rheumatoid arthritis (R4RA): 16-week outcomes of a stratified, biopsy-driven, multicentre, open-label, phase 4 randomised controlled trial.
Humby F, Durez P, Buch MH, Lewis MJ, Rizvi H, Rivellese F, Nerviani A, Giorli G, Mahto A, Montecucco C, Lauwerys B, Ng N, Ho P, Bombardieri M, Romão VC, Verschueren P, Kelly S, Sainaghi PP, Gendi N, Dasgupta B, Cauli A, Reynolds P, Cañete JD, Moots R, Taylor PC, Edwards CJ, Isaacs J, Sasieni P, Choy E, Pitzalis C; R4RA collaborative group.
Lancet. 2021 Jan 23;397(10271):305-317. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32341-2.
Información documentada por: Dr. Juan Cañete, consultor sénior del Servicio de Reumatología del Clínic e investigador del grupo del IDIBAPS Artropatías inflamatorias.
