Tractament de la Uveïtis

• Primera línia de tractament: els corticoides

Els corticoides constitueixen la primera línia de tractament dels episodis aguts d'inflamació intraocular. Els casos d'uveïtis anterior es tracten de manera habitual amb corticoides en gotes (tòpics) i dilatadors de la pupil·la (midriàtics). En els casos aguts en què hi ha afectació del segment posterior (retina i nervi òptic) o risc de pèrdua visual, els corticoides s'administren a dosis altes per via sistèmica.

Els corticoides també poden ser utilitzats en injecció periocular o intravítria (incloent la triamcinolona o implants intravitris de dexametasona i fluocinolona). No obstant això, l'ús intraocular dels corticoides pot estar associat a l'aparició de complicacions, com l'augment de la pressió intraocular o l'aparició de cataracta.

A més, l'administració local de corticoides no serveix per al tractament de l'alteració immunològica sistèmica subjacent en la patogènesi de les uveïtis no infeccioses.

Malgrat la seva utilitat en la fase aguda de la inflamació ocular activa, és conegut que l'ús continuat de corticoides està associat a l'aparició d'efectes adversos. A causa d'això el seu ús com a teràpia de manteniment en les uveïtis s'ha d'ajustar a la mínima dosi possible (5-10 mg / dia) i, si és possible, s'ha d'intentar retirar de manera gradual el tractament esteroïdal.

• Immunosupressors uveïtis cròniques o recidivants

Per tal d'evitar possibles reactivacions de la uveïtis i disminuir al mínim la càrrega de corticoides, en els casos d'uveïtis cròniques o recidivants, que tenen capacitat de provocar dany estructural i pèrdua visual, es recomana utilitzar immunosupressors sistèmics com fàrmacs estalviadors de corticoides.

Els immunosupressors clàssics més utilitzats per al tractament de manteniment de les uveïtis no infeccioses són la ciclosporina A (l'únic immunosupressor que té indicació aprovada Espanya per a aquest ús), azatioprina, metotrexat i micofenolat mofetil / sòdic.

En la pràctica clínica hi ha poca evidència de superioritat d'un immunosupressor sobre un altre. No obstant això,  s’acostuma a utilitzar la ciclosporina. El metotrexat sol ser d'elecció en nens, dones i ancians per la seva millor tolerància. L'azatioprina i el micofenolat de mofetil o àcid micofenòlic 1 poden ser eficaços en cas de toxicitat present o potencial inacceptable de la ciclosporina. Els fàrmacs alquilants, pels seus efectes col·laterals indesitjables, pràcticament han desaparegut de l'arsenal terapèutic oftalmològic.

Els fàrmacs immunosupressors clàssics són efectius (sols o en combinació) per al control dels brots d'inflamació aguts en un gran percentatge de pacients amb uveïtis no infeccioses. No obstant això, el seu inici d'acció és relativament lent i no sempre aconsegueixen controlar els brots d'uveïtis, de manera que hi ha aproximadament un 30% de pacients que són resistents (refractaris) al tractament convencional o bé presenten intolerància a causa del desenvolupament d'efectes adversos, com ara la nefrotoxicitat, hipertensió arterial o hirsutisme associats a l'ús de ciclosporina a o la intolerància digestiva i disfunció hepàtica amb el metotrexat.

En efecte, els immunosupressors clàssics poden provocar el desenvolupament d'efectes adversos greus i, per això, el seu ús ha d'estar associat a un monitoratge estret per part de l'equip multidisciplinari d'uveïtis, amb realització d'analítiques periòdiques i controls amb el reumatòleg / internista durant el seguiment.

• Fàrmacs biològics

Els fàrmacs biològics van ser en un inici desenvolupats per tractar malalties inflamatòries sistèmiques com l'artritis reumatoide, la psoriasi, l'artritis psoriàsica o la malaltia inflamatòria intestinal i, també, per prevenir el rebuig d'òrgans trasplantats.

Els fàrmacs biològics modifiquen el sistema immunitari i produeixen una immunosupressió "selectiva" i, per això, generen menor toxicitat que els immunosupressors convencionals.

El tractament amb fàrmacs biològics en la uveïtis és conseqüència de que, aproximadament, un 30% de les uveïtis no responen a tractaments convencionals (corticoides i immunosupressors).

El tractament de la uveïtis amb col·liris, corticoides o immunosupressors provoca efectes secundaris que poden influir en la qualitat de vida dels pacients i l'adherència al tractament.

L'ús de col·liris pot influir en la vida diària ja que quan s'utilitzen produeixen dilatació pupil·lar. A més, en les primeres setmanes el ritme de gotes acostuma a ser freqüent, amb la qual cosa s'altera el ritme diari.

A més, els corticoides també poden produir problemes gastrointestinals (úlcera pèptica, hemorràgia digestiva, pancreatitis); endocrí-metabòlics (Síndrome de Cushing, trastorns menstruals, impotència, elevació de la glucosa en sang, supressió de l'eix hipotàlem hipofisari-suprarenal, retard del creixement); musculoesquelètics (osteoporosi, ostenecrosis asèptica (mort de les cèl·lules òssies per falta de reg sanguini), afectació dels músculs); dermatològiques (acne, hirsutisme, fragilitat capil·lar, estries violàcies, retard de la curació de les ferides); oculars (cataractes, augment de la pressió ocular (glaucoma); cardiovasculars (hipertensió arterial, insuficiència cardíaca); neuropsiquiàtrics (alteracions de l'humor i de la personalitat, hipertensió endocranial benigna); sistema defensiu (alteracions dels mecanismes de defensa amb susceptibilitat a desenvolupar infeccions).