Preguntes freqüents de la malaltia de la tiroide

El tiroide o glàndula tiroide és una glàndula endocrina en forma de papallona que normalment es troba a la part anterior i inferior de coll, per sobre de l'estèrnum, anterior a la tràquea i a l'esòfag. En condicions normals pesa entre 15-20 grams, i pot augmentar fins a centenars de grams en context del goll. 

La funció de la glàndula tiroide és produir hormones tiroïdals que s'alliberen a la sang i arriben a tots els teixits de el cos. Les principals hormones tiroïdals són la tiroxina (L-tiroxina o T4) i la triiodotironina (T3). La principal hormona tiroïdal en la sang és la T4 mentre que la T3 es forma només en alguns teixits (cervell, fetge) per conversió de la T4. La formació d'una quantitat normal d'hormones tiroïdals requereix la ingesta adequada de iode, almenys 100-150 mcg / d. 

Les hormones tiroïdals ajuden a el cos a utilitzar l'energia, mantenint així l'anomenat "metabolisme basal" estable, el que permet preservar la temperatura de l'organisme necessària perquè el cervell, el cor, els músculs i altres òrgans funcionin en les condicions òptimes necessàries per els processos de l'organisme. 

El control de la funció de la glàndula tiroide es realitza en primer lloc per la glàndula hipofisiària, la "pituïtària", una glàndula situada a la base del crani, darrere de el pont del nas (consultar capítol introducció de tumors hipofisiaris, figura 3) a través d'un mecanisme de control de tipus estimulació positiva en el cas de manca d'hormones i retroalimentació negativa (inhibició) en el cas d'excés d'hormones perifèriques tiroïdals. A nivell de l'hipotàlem, per sobre de la hipòfisi, es sintetitza la TRH (hormona alliberadora de la tirotropina) que actua a nivell de la hipòfisi induint la producció de TSH (hormona estimuladora de la tiroide). Aquesta TSH estimula les cèl·lules fol·liculars de la glàndula tiroide perquè produeixin les hormones tiroïdals. Si hi ha un excés d'hormones tiroïdals circulants, aquestes actuen sobre l'hipotàlem i la hipòfisi per disminuir la producció de TRH i TSH, respectivament, i així equilibrar l'eix i normalitzar la producció d'hormones tiroïdals. Si per contra hi ha una manca d'hormones tiroïdals circulants, s'estimula la TRH i TSH, que augmenten, per induir la síntesi d'hormones tiroïdals. 

L'hipotiroïdisme pot anar associat a un lleu augment de pes que serà més o menys marcat en funció del pacient i del grau d'hipotiroïdisme. Davant un guany de pes aïllada sense altra simptomatologia acompanyant com cansament, fatiga, lentitud, sensació de fred, estat anímic decaigut, alteració de la memòria, restrenyiment, somnolència, augment lleu de pes, pal·lidesa, pell seca, caiguda de cabells i de la part distal de les celles, dolors musculars, menstruació irregular o amb augment del sagnat és poc probable que l'augment de pes es degui a un hipotiroïdisme. Davant d'un augment marcat de pes no explicat per canvis en la dieta ni en l'activitat física, consulti el seu metge d'atenció primària.

Si la funció tiroïdal és normal, amb valors de tirotropina (TSH) i T4 lliure (T4L) normals, no hauria d'haver canvis substancials de pes i la tendència a guanyar o perdre pes estaran més relacionats amb canvis en la dieta i activitat física que amb l'hipotiroïdisme. 

Una de les formes de presentació de l'hipertiroïdisme és amb pèrdua de pes, que aquesta serà tant més marcada com més gran sigui el grau i durada d'hipertiroïdisme. 

Els símptomes d'hipertiroïdisme es poden confondre el principi amb una resposta exagerada a l'estrès per la qual cosa de vegades el diagnòstic és més tardà quan la clínica està més evolucionada. A mesura que avança la malaltia el quadre clínic és més clar i els símptomes són més grans, com la major sensibilitat a la calor, irritabilitat, augment de la sudoració, palpitacions, tremolor de mans, ansietat, augment de el trànsit intestinal (sense arribar a diarrees), dificultat per dormir, pell més calenta i fina, cabell fi i fràgil i debilitat muscular als braços i cuixes, alteració del ritme menstrual i pèrdua lleu-moderada de pes amb gana mantinguda. Si es presenta una pèrdua de pes important no explicable per canvis en la dieta o l'activitat física i / o algun dels símptomes previs, és recomanable consultar amb el metge d'atenció primària. 

Tiroïditis significa la inflamació de la glàndula tiroide. Com qualsevol inflamació d'un altre òrgan del nostre cos, la tiroïditis pot tenir diverses causes que la determinen. Així mateix, en funció de les causes que determinen la tiroïditis, la durada pot ser més o menys llarga, donant lloc a una tiroïditis aguda, subaguda o crònica. El tractament de la tiroïditis combat en general els símptomes en funció de la gravetat: el dolor, la tirotoxicosis o l'hipotiroïdisme. En els casos d'infecció també pot ser necessari tractament antibiòtic. El dolor de la tiroïditis subaguda habitualment pot ser controlat amb fàrmacs antiinflamatoris com l'aspirina o l'ibuprofeno sota protecció gàstrica. Si el dolor és sever requereix tractament amb corticoides (p. ex. Prednisona). Si dóna símptomes d'hipertiroïdisme es recomanen fàrmacs beta-bloquejants no-selectius tipus propranolol. No s'utilitzen de manera habitual fàrmacs antitiroïdals perquè els símptomes de tirotoxicosi són secundaris a l'eliminació a la sang d'hormones de la tiroide inflamada i no a una producció augmentada d'hormones de la mateixa glàndula. En el cas de tiroïditis de Hashimoto s'inicia tractament hormonal substitutiu crònic amb levotiroxina. En la fase d'hipotiroïdisme de la tiroïditis subaguda i de l'hipotiroïdisme postpart s'inicia tractament hormonal substitutiu amb tiroxina durant aproximadament 6 - 12 mesos en els pacients amb símptomes o alteració analítica significativa. Posteriorment s'intenta reduir la dosi progressivament per valorar si necessita hormona tiroïdal de forma permanent. En la majoria dels pacients la funció tiroïdal sol recuperar-se (veure tractament de la tiroïditis). 

La malaltia de Graves-Basedow (EGB) és la forma més freqüent d'hipertiroïdisme autoimmune que activa el tiroide a través d'anticossos que estimulen les cèl·lules que produeixen hormones tiroïdals determinant l’hipertiroïdisme. A més de determinar hipertiroïdisme i augment difús de la glàndula tiroide, aquesta malaltia afecta típicament els ulls i en alguns casos també la pell (veure malaltia de Graves-Basedow). 

El tractament de l'hipertiroïdisme depèn de la causa de la malaltia, de la severitat dels símptomes i de l'edat de el/la pacient. En general es tracta amb medicaments que baixen el nivell d'hormones tiroïdals a la sang (fàrmacs antitiroïdals de síntesi) i els que baixen també els efectes secundaris que tenen aquestes hormones (betabloquejants i ansiolítics). En funció de la causa d’hipertiroïdisme i passats 12-18 mesos de tractament s'ha de realitzar un tractament definitiu per eliminar la causa d'hipertiroïdisme: extirpació de la glàndula per cirurgia o destrucció parcial amb iode radioactiu (veure tractament de l'hipertiroïdisme). 

A nivell mundial, la causa més comuna de la formació de goll és la manca de iode, mantinguda a nivell alimentari l'anomenat goll endèmic. Les hormones tiroïdals presenten un alt contingut en iode. La glàndula tiroide no pot produir suficient hormona tiroïdal si no té prou iode i com a conseqüència fabricarà una quantitat insuficient d'hormones que determinarà l'aparició de l'hipotiroïdisme. Com a conseqüència, la glàndula hipofisària detecta el nivell baix d'hormones tiroïdals i envia una hormona-senyal a la glàndula tiroide per estimular la tiroide. L'hormona-senyal es diu tirotropina (hormona estimulant de la tiroide, TSH). La TSH estimula la tiroide per produir l'hormona tiroïdal en la quantitat necessària a costa de l'augment en grandària això produeix, en funció de la durada i de la intensitat del dèficit de iode, la formació del "goll".    

El iode es troba en productes de la mar, així com plantes que creixen en sòls rics en iode. La sal per al consum diari és freqüentment fortificada amb iode i es coneix com a sal iodada. Als països desenvolupats, com Espanya i en general els països de la Unió Europea, així com Estats Units, la deficiència de iode ha deixat de ser un problema comú gràcies a les mesures epidemiològiques, sociosanitàries i a l'educació de la població per consumir sal iodada. No obstant això, continua havent zones i comunitats on el dèficit de iode segueix sent un problema.

Els nòduls tiroïdals són el problema endocrinològic més freqüent en el nostre entorn. Més de 95% dels nòduls de tiroides són benignes. Els nòduls poden ser silenciosos i no donar símptomes o poden créixer i donar molèsties per la grandària o perquè funcionen d'una manera independent respecte a la resta de la tiroide (nòdul tòxic). No obstant això, fins a un 5% dels nòduls tiroïdals poden ser malignes, per la qual cosa l'avaluació d'un nòdul tiroïdal està orientada principalment a descartar el seu potencial maligne. Aproximadament 1 de cada 10 persones té un nòdul tiroïdal i aproximadament 9 de cada 10 nòduls són benignes (no contenen càncer).

La gran majoria dels nòduls solen ser asimptomàtics i benignes. En funció de la simptomatologia, del nombre i grandària dels nòduls, de la seva posició anatòmica, de l'aspecte ecogràfic i del resultat de la punció del nòdul, així com de si el nòdul altera o no la funció tiroïdal, se sol indicar seguiment amb ecografia i analítica, tractament reductor de mida o exèresi quirúrgica.    

Si la citologia és maligna o sospitosa de malignitat el més indicat és fer una extirpació total de la glàndula tiroide (tiroidectomia total) per un cirurgià expert. Un percentatge molt alt dels càncers de tiroide són curables.    

Si la citologia és benigna, la mida és petita i el pacient està asimptomàtic, se sol fer seguiment amb examen físic i ecografia per valorar el creixement del nòdul, al principi, als 6 mesos i posteriorment en funció de la mida del nòdul, a un ritme més o menys estret. Si el nòdul presenta un augment important en grandària pot ser necessari repetir la PAAF per reavaluar el nòdul. Si el nòdul, per augment de mida determina símptomes de compressió cervical, es recomana cirurgia.     Si el nòdul és quístic i la mida és gran o dóna molèsties, es pot realitzar una evacuació del contingut líquid guiat per ecografia. Si això no és suficient, es pot fer un tractament amb la introducció d'alcohol estèril en el quist per endurir les parets del quist i així evitar que creixi o reaparegui, seguit o no d'un tractament tèrmic.    

(Veure tractament del nòdul tiroïdal)

La cirurgia tiroïdal es realitza en centres experts de la mà d'un cirurgià expert. La via d'abordatge convencional és per la part davantera de coll, però hi ha abordatges innovadors per evitar la visualització de la cicatriu accedint a través de l'aixella o de la cavitat bucal sense augment de les complicacions postoperatòries.

El risc de complicacions de la cirurgia sol ser baix i depèn de l'experiència de l'equip de cirurgia, així com de la mida de la tiroide i l'anatomia de cada persona. Les complicacions específiques són el sagnat i l'hematoma cervical, el descens de la calcèmia per afectació de les glàndules paratiroïdals i veu ronca o disfònica causa del dany als nervis que controlen les cordes vocals. En els casos de tiroidectomia parcial, hemitiroidectomia +/- istmectomia o de tractaments percutanis, les complicacions locals són encara menys freqüents, però s'ha de realitzar un seguiment de la funció tiroïdal i seguiment ecogràfic per si romanen nòduls al tiroide restant. En els casos de tiroidectomia total per goll multinodular es necessita prendre tractament amb tiroxina de per vida.

En el tractament amb iode radioactiu el iode s'administra per via oral (càpsula) o per via endovenosa i entra al tiroide, on és captat per les cèl·lules. D'aquesta manera fa mal a les cèl·lules tiroïdals de forma lenta durant setmanes o mesos. La resta de iode que queda lliure a la sang s'elimina en 2-3 dies a través d'orina en forma no radioactiva.    

El tractament amb iode radioactiu per a l’hipertiroïdisme es realitza a la unitat de medicina nuclear de l'hospital, de forma ambulatòria, havent interromput alguns dies abans el tractament amb antitiroïdals per millorar la captació del iode radioactiu, però sense interrompre els betablocadors o els ansiolítics. Abans del tractament, l'equip de medicina nuclear li donarà totes les instruccions necessàries. Després del tractament, es reiniciarà per un mes la medicació amb antitiroïdals. Posteriorment, es realitzarà una prova de sang per valorar la resposta de la seva tiroide al tractament.    

El resultat de el tractament amb iode consisteix en la reducció de la mida de la tiroide i en la disminució del nivell de l'hormona tiroïdal en la sang de manera progressiva en alguns mesos. La majoria dels pacients tractats per hipertiroïdisme presentaran un tiroide poc actiu (hipotiroïdisme) i arribaran a necessitar tractament substitutiu amb levotiroxina en una sola presa diària. En alguns pacients no s'aconsegueix baixar prou el nivell d'hormona tiroïdal per curar l’hipertiroïdisme, en aquest cas es necessitarà un segon tractament amb iode radioactiu. Es tracta d'un tractament molt segur i associat a molt poques complicacions.

Si el pacient voluntàriament prefereix no sotmetre a cirurgia o no pot operar-se per tenir un elevat risc quirúrgic, es recomana realitzar tractament percutani d'ablació / reducció tèrmica del nòdul tiroïdal. Aquests tractaments percutanis es realitzen en centres experts sota guia ecogràfica amb o sense sedació del pacient emprant sondes làser, radiofreqüència, microones o ultrasons focalitzats per necrosar per calor el nòdul, mantenint la resta de la tiroide i la seva funció.

En el cas que el seu metge d'atenció primària o el seu endocrinòleg li indiqui que el seu hipotiroïdisme necessita tractament amb Levotiroxina, en la majoria dels casos aquest tractament és de per vida. Hi ha algunes excepcions com en el cas de les tiroïditis víriques que poden recuperar la funció tiroïdal al cap d'uns mesos. Durant el temps pot ser necessari ajustar la dosi de tiroxina. Si es segueix el tractament prescrit diari el/la pacient romandrà sense símptomes secundàries a l'hipotiroïdisme i la seva qualitat de vida, així com la seva longevitat, no es veurà afectada.

En general, les persones amb patologia tiroïdal solen tenir bona qualitat de vida, sense limitacions especials des del punt de vista de l'alimentació, exercici, activitat laboral o sexualitat. Es recomana, llevat d'excepcions, una aportació iodada moderada en la dieta (sal iodada, peix i verdures): en cas de dubte consulti al seu metge. En el cas que presenti un hipotiroïdisme és possible que necessiti tractament substitutiu de l'hormona tiroïdal amb Levotiroxina. El tractament és oral, en forma de pastilla, de fàcil administració, diari. En el cas que presenti un hipertiroïdisme, és possible que requereixi tractament mèdic, que en principi serà transitori fins que es controli la funció tiroïdal o bé el seu metge li proposi un tractament definitiu, que serien el tractament amb iode radioactiu i la tiroïdectomia. En el cas de grans nòduls tiroides o goll és possible que presenti dificultat per empassar, canvis en la veu, o fins i tot sensació ocasional de falta d'aire. En aquests casos sol estar indicat el tractament quirúrgic per millorar la simptomatologia i millorar la qualitat de vida.    

Les recomanacions sobre els hàbits tòxics són similars a la població general: es recomana deixar de fumar i el consum lleu d'alcohol. Així mateix, es recomana una dieta saludable. En el cas que s'hagi sotmès a una intervenció quirúrgica de tiroides, en el postoperatori immediat es limitarà l'activitat física, i reintroduir-la de manera progressiva d'acord amb les indicacions del cirurgià i el tipus d'activitat laboral i física. Els pacients poden viatjar amb normalitat. És recomanable, en els casos en què es necessiti tractament substitutiu de l'hipotiroïdisme o tractament mèdic de l'hipertiroïdisme, portar suficient medicació per a tot el viatge i si pot ser, a l'equipatge de mà (almenys dosi per uns dies) per evitar problemes en cas d'extraviar la maleta facturada.

L'embaràs, en principi no està contraindicat, però, és important que ho comenti amb el seu endocrinòleg/a per planificar la gestació i ajustar la medicació. En el cas d'hipotiroïdisme en tractament substitutiu, és important que informi al seu metge després de saber que està embarassada amb la finalitat d'augmentar la dosi. Així mateix, li indicarà les pautes a seguir i els controls durant la gestació. En el cas d’hipertiroïdisme, és preferible posposar la gestació fins que es resolgui la situació. Per això és important que informi al seu metge del desig gestacional, de cara a planificar el millor tractament. El tractament ablatiu amb iode contraindica la gestació al voltant de 6-12 mesos després del procediment, per risc de malformacions en el fetus i fins estabilitzar la funció tiroïdal.

La patologia tiroïdal és un camp d'interès científic i mèdic-quirúrgic i, hi ha múltiples línies d'investigació.  

En primer lloc, hi ha línies d'investigació quirúrgiques per valorar els resultats de les cirurgies tiroïdals per diferents vies d'abordatge i valorar les complicacions i repercussions en la qualitat de vida, així com la implementació de tècniques amb l'ús de tecnologia puntera.

L'Hospital Clínic és pioner en l'abordatge transaxilar de la cirurgia de tiroide, així com en la implementació de la detecció del gangli sentinella per a la localització de malaltia ganglionar en pacients afectats de càncer de tiroide.  

Des del punt de vista mèdic, l'Hospital Clínic té diverses línies d'investigació obertes, entre elles, l'estudi de les bases moleculars del càncer de tiroide esporàdic i hereditari per valorar la prevenció, el diagnòstic precoç, el pronòstic i la resposta a fàrmacs. L'Hospital Clínic també participa en múltiples assaigs clínics per al tractament sistèmic del càncer de tiroide avançat. També s'estan investigant noves tècniques híbrides d'imatge per a realitzar el diagnòstic de certesa de benignitat-malignitat en nòduls tiroides. Igualment, s'investiguen tècniques d'ablació tèrmiques percutànies mínimament invasives per realitzar el tractament ablatiu eco-guiat dels nòduls tiroides benignes simptomàtics.  

En el nostre centre en l'actualitat estan en curs els següents estudis d'investigació, centrats en el diagnòstic diferencial i tractament mèdic i quirúrgic de la patologia nodular tiroïdal:

• Valoració de les complicacions a curt i llarg termini i de la qualitat de vida de l'abordatge transaxilar en la cirurgia tiroïdal. 
• Implementació de la detecció del gangli sentinella per a la localització de malaltia ganglionar en pacients afectes de càncer de tiroide.  
• Aplicació d'una eina hibrida ecografia-òptica difusa en el diagnòstic diferencial dels nòduls de tiroides amb citologia no diagnòstica. 
• Valoració del tractament de les complicacions i recaiguda a llarg termini del tractament ablatiu percutani tèrmic (microones, làser, radiofreqüència) dels nòduls tiroides benignes. 
• Estudi de les bases moleculars de el càncer de tiroide esporàdic i hereditari per valorar la prevenció, el diagnòstic precoç, el pronòstic i la resposta a fàrmacs