Com ha evolucionat la definició de qualitat del servei sanitari en els darrers temps?
Des dels anys 60 la definició no és que hagi canviat sinó que té diverses cares. Avedis Donabedian ja parlava de la qualitat, però l’important era el procés i el resultat. Als anys 70, Cochrane ens parla de l’efectivitat. Una cosa és l’eficàcia – el resultat que s’obté d’un tractament en condicions ideals, al laboratori- i l’altra és l’efectivitat: l’ús del tractament al món real. La tercera cara, que completa les dues anteriors, és la seguretat clínica. Aquests paradigmes: procés, resultat, efectivitat i seguretat, formen part del món de la qualitat.
I quina característica té aquest món de la qualitat?
Que fins llavors es feia tot pel pacient però sense el pacient. Fa 10 o 12 anys sorgeix un nou canvi de paradigma en la definició de qualitat: el valor. Una atenció sanitària és de qualitat la que aporta valor des de la perspectiva del pacient. I quan parles de productes pots definir estàndards, però quan parles de serveis qui rep el servei és qui defineix la qualitat. És com un quadre: qui defineix si li agrada o no és l’observador, no el pintor. Per tant el que es va fer va ser traspassar al pacient la definició de qualitat del servei en funció de si li aporta valor o no.
El primer pilar de la qualitat d’un servei és la seguretat.
Per tant estem dient que l’experiència de pacient és un element rellevant en la definició de la qualitat del servei.
De fet l’experiència del pacient és el tercer pilar de la qualitat. El primer pilar de la qualitat d’un servei és la seguretat; el segon pilar és l’efectivitat, que serveixi per alguna cosa. I el tercer és l’experiència del pacient: d’aquest servei que és segur i és efectiu, quin preu n’ha de “pagar” el pacient? (estem parlant d’impacte sobre la persona, no monetari). I això sí que és un canvi de paradigma. Parlem de seguretat i efectivitat, l’àrea tècnica, més la tercera pota que és l’experiència del pacient, que és la perspectiva de qui rep el servei.
I tot això com s’aplica a efectes pràctics?
Amb l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) hem elaborat el document “Elements clau que influeixen en l’experiència del pacient" on s’identifiquen 12 àrees on la perspectiva del pacient pot ser important. No tenen res a veure amb els resultats clínics, són complementàries: jo li puc preguntar al pacient sobre la qualitat de la informació, sobre si ha participat en la presa de decisions, sobre si la navegació a través del sistema ha sigut confortable... Això és un salt molt important perquè és quantificable. Aquesta aproximació permet definir els “Pacient reported experience measurement” (PREM)
Com s’ha implementat el model de participació del pacient al Clínic?
Sabíem per on havíem de començar: centrant-nos en la qualitat de la informació que es donava des de l’hospital. Però la informació per si sola no ho resol tot i el segon pas va ser preguntar-nos si la informació li servia la pacient per gestionar millor la seva malaltia. Aquest és l’objectiu de l’educació terapèutica estructurada. El tercer pas ens va portar a preguntar-nos quines eines necessita cada pacient. Vam identificar necessitats no cobertes, preferències, perquè l’educació estructurada doni resposta al que necessita el pacient. I al final ve un quart pas és promoure la participació. El conjunt de tot això ens permet millorar serveis.
Perquè tot el procés tingui sentit, l’objectiu final és millorar el servei. Com s’ha fet això?
Proposant un model deliberatiu, perquè s’ha de parlar de participació. I aquesta és evolució lògica que hem tingut a l’hospital. És el model PIEEX (Participació, Informació, Educació i Experiència de pacient), que en la teoria s’explica amb una piràmide, però en el món real tot és més fluid i treballem en les interseccions d’aquestes àrees.
Implementar aquest model en un hospital com el Clínic no ha de ser fàcil. Quin balanç en fas?
Qualsevol tasca d’aquest tipus requereix paciència i perseverança. Des d’un punt de vista professional el balanç és molt bo. I des d’un punt de vista de resultats, tenim oportunitats de millora. El repte és aconseguir que això porti transformacions. Per tant, hem treballat mirant de donar resposta a equips de professionals que han volgut treballar aquests temes i amb una relació molt estreta amb projectes transversals del Pla Estratègic 2016-2020, que ens han demanat suport.
Hi ha algun exemple de cas d’èxit?
Des de fa un any fem una immersió intensiva amb l’Institut Clínic de Nefrologia i Urologia on identifiquem problemes i fem grups focals amb professionals i pacients per trobar oportunitats de millora. I després portem les millores a la pràctica i ho avaluem conjuntament amb els pacients. Serveix d’exemple perquè això portem a la pràctica el marc conceptual que volem desenvolupar: comprendre el problema (identificar necessitats no cobertes), explorar (fins a quin punt és generalitzable), experimentar (promoure canvis) i avaluar.
Quins problemes s’han detectat i què s’ha fet per millorar?
En el cas de l’ICNU, tant els pacients com els professionals van detectar que hi havia alguns problemes en relació amb la informació del procés assistencial de trasplantament reno-pancreàtic. D’aquest cas es van detectar quatre grans àrees de millora. A partir d’aquí la direcció de l’ICNU va promoure canvis organitzatius, de millora de l’accessibilitat telefònica, organització de la programació més eficaçment; s’ha donat resposta a àrees assistencials que no hi eren com ara un psicòleg, un nutricionista, i un fisioterapeuta. La direcció de l’ICNU també ha millorat la difusió a través de l’elaboració de vídeos i un newsteltter i s’han creat nous serveis que no existien: l’hotel hospital i la figura del voluntari navegador. Com que hi ha molts pacients de l’ICNU que són de fora de Barcelona, l'acollida dins l’hospital és important. I hi ha un voluntari que ajuda i orientar als pacients nous.
Fem servir set manaments i el primer és no fer suposicions.
Una premissa important en aquest model seria no donar res per suposat?
Fem servir set manaments i el primer és no fer suposicions, un concepte molt útil. El segon és que és millor veure-hi borrós que pas no veure-hi gens. Des del punt de vista tècnic ens obsessiona la precisió però des del punt de vista de l'experiència de pacient, no. La tercera cosa que ens costa des del punt de vista tècnic és que el pacient s’interessa per tot el procés assistencial, no només pels procediments aïllats. El quart manament és mirar d’adaptar-se el major possible a les necessitats del pacient, que sempre són diferents d’un altre (la “talla única” no funciona). El cinquè ja l’hem dit, és la paciència i la perseverança. El sisè és que l’experiència del professional també compta i que cal considerar les dues perspectives. Finalment el setè manament és que res de tot això té sentit si no volem passar a l’acció, canviar coses.
D’aquí a 5 o 10 anys, cap on ha d’anar el futur del model Clínic de participació de pacients?
M’agradaria complir tots aquests propòsits que tenim i plantejar-nos com es fa realitat la participació del pacient en els àmbits que afecten directament l'Hospital Clínic. El pacient pot participar en la presa de decisions que l’afecten directament. Aquestes decisions compartides entre el pacient i el professional representen un àmbit molt important i on tenim oportunitats de millora. El pacient també hauria de poder participar en el co-disseny de nous serveis i s’hi haurien d’implicar des del primer moment. També haurien de participar en la governança de la institució i un bon exemple d’això és la Comissió de Participació de Pacients Usuaris. Finalment la participació dels pacients en recerca és clau. Cal que l’investigador pugui preguntar a la societat quines necessitats té per veure si això lliga amb els seus projectes de recerca i d’aquesta manera donar resposta a les necessitats de tots dos. Hi ha un cinquè àmbit de participació que es refereix a les polítiques de salut i que és més propi del Departament de Salut.
