Tractament del Tumor Cerebral
Tot i que la cirurgia és el tractament que sempre es planteja inicialment, no sempre és necessari o possible operar. Hi ha un risc que només s'assumeix en aquells casos en què s'obtè un benefici, ja sigui diagnòstic o terapèutic.
La histopatologia o anatomia patològica del teixit tumoral és molt important per determinar el tipus de tumor, el grau d'agressivitat i tot un seguit de característiques genètiques i biomoleculars que poden ser determinants en el tractament i el seu pronòstic.
En aquest sentit, la cirurgia, ja sigui en forma de biòpsia o de resecció, té un paper important.
De vegades, per les característiques del pacient, edat molt avançada, malalties associades greus i la situació del tumor, que impedeix una cirurgia, és impossible dur a terme aquesta intervenció, pel que no és possible saber què histopatologia té el tumor. Només en aquests casos, si les proves realitzades al pacient suggereixen un probable diagnòstic, es pot considerar fer un tractament no quirúrgic del tumor amb l'objectiu de controlar la malaltia.
Amb l'objectiu de realitzar una màxima resecció amb el menor dany possible, el tipus de cirurgia que s'aplica a cada pacient per intervenir un tumor cerebral és totalment personalitzada.
En general, la cirurgia es divideix en dos tipus:
Trepanació. És el procediment més habitual per fer biòpsies. Consisteix en efectuar un orifici al crani situat en una zona que permeti arribar al tumor per la trajectòria més curta i menys lesiva. Normalment, a través d'aquesta trepanació, s'introdueix una agulla de punció. Aquesta agulla disposa d'una finestra de biòpsia en la seva punta i és guiada segons una planificació prèvia gràcies a sistemes d'alta precisió d'imatge intraoperatòria (estereotàxia i neuronavegació). Un cop l'agulla arriba al punt diana seleccionat del tumor, s'extreuen les mostres necessàries per al diagnòstic.
Craniotomia. És el procediment habitual per intentar extirpar el tumor el màxim possible. Consisteix en obrir una finestra òssia de mida variable, però localitzada, el més centrada possible sobre l'àrea tumoral. Per aconseguir-ho també s'utilitzen les tècniques de precisió de la biòpsia, sobretot, la neuronavegació i la imatge intraoperatòria. Un cop oberta la finestra òssia sota la pell, s'obren les cobertes cerebrals meníngies i s'accedeix a la superfície cerebral on després de localitzar la lesió tumoral es procedeix a la seva extirpació.
Segons les tècniques que s'apliquen durant el procediment, les craniotomies es divideixen en:
Craniotomia simple. S'obre una finestra òssia sobre el tumor que es localitza i s'extirpa sense altres elements d'ajuda que discriminin àrees de funció cerebral que es poden fer malbé. Com a màxim, es complementen amb tècniques de precisió com són la neuronavegació i la imatge intraoperatòria.
Craniotomia associada a tècniques de neuromonitorització. A més d'obrir una finestra òssia sobre l'àrea tumoral, s'utilitzen tot un seguit de tècniques del camp de la neurofisiologia (mapatge cerebral, potencials evocats, electrocorticografia ...) per preservar al màxim la funció cerebral que està en relació amb el tumor. Aquestes tècniques registren les zones que funcionen del cervell i limiten l'extirpació del tumor, si es preveu que es produirà un dany irreversible.
Craniotomia amb el pacient despert. És un tipus de cirurgia especial que es planteja en pacients amb tumors cerebrals molt pròxims o en relació directa amb l'àrea del llenguatge. El procediment consisteix a portar a terme una craneotomia estàndard i guiada amb els recursos habituals, però comporta la peculiaritat que el pacient es manté sense anestèsia general durant tota la cirurgia. Concretament, durant les fases inicial i final el pacient està completament sedat, sense consciència del procediment, però en una fase central on es requereix explorar i estimular les àrees del llenguatge, se li fa estar conscient. Aquesta fase de consciència és sense dolor, ja que totes les àrees doloroses de pell, os i meninges s'adormen amb anestèsia local i el teixit cerebral no genera cap tipus de molèstia en no tenir receptors de dolor. El pacient durant aquesta fase és interrogat pel neuropsicòleg que li fa repetir paraules, enunciar què veu en imatges o realitzar tasques de compressió, mentre el cirurgià estimula les àrees conflictives. Si alguna àrea produeix trastorn reversible durant l'estímul, es marca la zona com prohibida i allà no es pot manipular. Tot això, té com a objectiu evitar que el pacient perdi la funció de comunicació. Un cop finalitzada la fase de col·laboració, el pacient es torna a sedar i es finalitza la intervenció amb el tancament. Cal destacar el risc de crisis epilèptiques intraoperatòries per l'estimulació elèctrica que s'han de tractar de forma immediata.
Imatge intraoperatòria. Recursos que s'utilitzen durant la cirurgia neuroncològica i que permeten que el cirurgià augmenti la seva precisió gràcies a la guia amb sistemes de referenciació (tipus de GPS) i l'actualització de la imatge.
Entre aquestes tècniques destaquen:
- TC intraoperatori. Més utilitzat en cirurgia de columna.
- Ressonància magnètica intraoperatòria. Molt útil en cirurgia tumoral per obtenir imatges en qualsevol moment de la cirurgia i valorar si queda tumor per extirpar.
- Ecografia intraoperatòria. Similar a la ressonància, encara que més senzill, i amb pitjor qualitat d'imatge.
- Neuronavegador. Es combina amb la ressonància magnètica i l'ecografia intraoperatòria. És considerat un GPS que avisa en tot moment en quina zona s'està treballant.
- Estereotàxia. És un sistema més antic que el neuronavegador, encara que més precís, sobretot, a l'hora de fer biòpsies guiades a dianes molt concretes intracerebrals.
Cirurgia guiada per fluorescència tumoral. És un tipus de tècnica que s'utilitza de forma específica en pacients amb tumors d'alt grau. Tres hores abans de la intervenció s'administra un medicament via oral, que un cop assimilat per les cèl·lules tumors produeix fluorescència. Això permet durant la intervenció reconèixer el teixit tumoral i ser més precisos en la seva extirpació. És una medicació amb baix risc d'efectes secundaris. Simplement, pot aparèixer certa fotosensibilitat a la pell, que ha de protegir de la llum directa durant el primer dia.
Infecció de la ferida quirúrgica o dels teixits subjacents. Des d'una infecció local fins a un abscés de pus o meningitis. S’han de detectar a temps amb la inspecció de la ferida i el control de símptomes (febre, deteriorament de consciència o signes d'inflamació progressius de la ferida) i després de la seva detecció, administrar un tractament antibiòtic preventiu.
Fístula de líquid cefaloraquidi. Produïda per la sortida del líquid cristal·lí que envolta el sistema nerviós central a través dels plànols de la ferida. La sortida es detecta en els dies posteriors a la intervenció, pot produir mal de cap i derivar en infecció. En aquest cas s’ha de tancar l'orifici de sortida i administrar antibiòtics. Si amb això no es controla la causa, pot ser una hidrocefàlia (excés de producció o obstrucció del drenatge del líquid) i, en ocasions, cal col·locar sistemes de drenatge del líquid a una altra cavitat (vàlvula de derivació), principalment, a nivell abdominal.
Hemorràgia del llit quirúrgic. És una complicació potencialment greu que es produeix pel cúmul de sang a la cavitat quirúrgica d'un vas sanguini sagnant. Pot ser lleu i no causar símptomes, sent el tractament simplement vigilància, o bé pot ser greu amb efecte compressiu i ser necessària la seva evacuació i control. Per aquest motiu, el pacient ha de ser controlat en una Unitat de Cures Intensives (UCI) després de la primeres 12-24h de la intervenció.
Inflamació (edema) del teixit cerebral. La manipulació cerebral pot produir inflamació posterior que acostuma a ser més notòria a les 24-48h de la intervenció. S'ha de tractar amb antiinflamatoris potents, però en ocasions no són suficients i el pacient pot tenir símptomes normalment transitoris. En molt rares ocasions l'edema és molt important i requereix mesures més agressives.
Infart cerebral. Es produeix quan certes àrees del cervell es queden sense irrigació sanguínia, produint-se un infart o isquèmia. És infreqüent, però la localització de l'infart pot ocasionar seqüeles neurològiques indesitjades que poden recuperar-se en funció de l'extensió.
Dèficit neurològic. Encara que es prenen totes les mesures per obtenir una màxima resecció tumoral amb el mínim de dany cerebral (neuromonitorització, imatge intraoperatòria, craniotomia amb pacient despert), en ocasions, el límit tumoral i la funció estan molt properes i es poden produir trastorns neurològics derivats de la manipulació directa.Aquests trastorns poden ser diversos; falta de força en extremitats, sobretot, contralateral; pèrdua de zones de sensibilitat; trastorns de la parla; trastorns visuals; trastorns cognitius i de memòria, entre d'altres. Molts d'aquests dèficits milloren amb el temps després de la cirurgia, encara que poden establir-se com a seqüeles.
Crisis epilèptiques. Les crisis epilèptiques són producte de la irritació cerebral, sobretot, de les neurones. La manipulació del còrtex cerebral, la inflamació i la cicatriu posterior poden originar que apareguin aquestes crisis epilèptiques que requereixen, per un període de temps personalitzat, la presa de medicaments per evitar-les.
Hidrocefàlia. La hidrocefàlia és el cúmul de líquid a l'interior del sistema nerviós central per l'obstrucció del drenatge natural del líquid cefaloraquidi. Els residus de la cirurgia (proteïnes, hematomes, productes hemostàtics) produeixen l'embús del desguàs natural d'aquest líquid que es tendeix a acumular i generar pressió. Els símptomes poden ser: fístula per la ferida; mal de cap; somnolència i, en casos de molta obstrucció, poden produir el coma. És una situació que requereix de forma ràpida la col·lació d'un drenatge o vàlvula de derivació del líquid que, en moltes ocasions, pot ser permanent. Aquesta vàlvula permet fer vida normal ja que s'integra sota la pell i el seu funcionament és automàtic.
Baix grau. Si la cirurgia s'extirpa el 100% del tumor de baix grau, probablement, el tractament posterior sigui l'observació mitjançant ressonàncies magnètiques, cada vegada més espaiades en el temps. En certs casos de resecció completa o bé en reseccions parcials, la quimioteràpia o radioteràpia poden ser tractaments complementaris indicats.
Alt grau. Com a norma general, el tumor d'alt grau implica gran capacitat de reproducció i reaparició, de manera que la cirurgia, encara que macroscòpicament aconsegueixi una resecció completa del tumor, mai és suficient i es complementa amb tractament de quimioteràpia i radioteràpia. En general acostumen a ser teràpies complementàries ben tolerades pel pacient, tot i que precisen d'un seguiment estret per part de l'oncòleg.
La radioteràpia de l'àrea tumoral o de resecció, i la quimioteràpia són els tractaments complementaris més freqüents per als tumors cerebrals.
En ocasions, no són necessaris perquè la cirurgia ha estat molt resolutiva i no s'ha demostrat que aquestes teràpies controlin millor la malaltia. Però, en altres ocasions, aquests tractaments s'han d'aplicar de forma individual o combinats, segons els protocols que han demostrat major eficàcia en termes de control de malaltia a llarg termini.
Gent gran. Encara que l'edat no és un criteri d'exclusió per iniciar el procediment diagnòstic o terapèutic d'un tumor cerebral, es té en compte en el seu sentit biològic, és a dir, per l'estat clínic i capacitats del pacient.
Localització. El cervell és un òrgan vital. Conté estructures que si es lesionen poden provocar seqüeles neurològiques molt severes o fins i tot la mort. En aquells casos en què els tumors s'assenten sobre aquestes zones, s'exploren altres alternatives a la cirurgia menys lesives.
Informació documentada per:
Publicat: 20 febrer de 2018
Actualitzat: 20 febrer de 2018
Subscriu-te
Rep informació cada cop que aquest contingut s'actualitzi.
Gràcies per subscriure-t'hi!
Si es la primera vegada que et subscrius rebrás un mail de confirmació, comprova la teva safata d'entrada.