Tractament del Càncer de Ronyó

El tractament d’aquest tipus de tumor dependrà bàsicament de la classificació clínica que hem mencionat anteriorment, però també s’han d’avaluar altres paràmetres com l’edat del pacient, altres malalties que pugui tenir i la mateixa funció del ronyó. 

Tractament quirúrgic 

Tractament dels tumors localitzats

En la majoria dels casos el tractament dels tumors localitzats només en un òrgan (el ronyó en aquest cas) és el tractament quirúrgic que consisteix en l’extirpació del tumor. En funció de la mida tumoral, la localització i l’extensió del mateix es pot realitzar una cirurgia parcial, on només es treu el tumor, deixant la resta de ronyó, o radical (on es treu tot l’òrgan).  

Aquesta cirurgia es pot fer mitjançant la laparoscòpia, la robòtica o la cirurgia oberta. Tant la cirurgia laparoscòpica com la robòtica utilitzen petites incisions per a la col·locació de trocars (tubs de plàstic o metall) que travessen la cavitat abdominal i que permeten la introducció de gas  per tal de crear un espai de treball (pneumoperitoneu). A través d’aquests tubs es poden introduir una càmera i els instruments per a dur a terme la cirurgia.  

Un cop acabada l’extirpació del tumor, sigui parcial o total, aquest es posa a dins d’una bossa i es treu a través d’una ampliació d’uns dels talls. En determinades ocasions en finalitzar la cirurgia es deixa un tub de plàstic (drenatge). 

Les complicacions més freqüents de la cirurgia són el sagnat i la infecció. També pot haver-hi un deteriorament  en la funció renal final que pot ser més o menys important en funció de la funció prèvia de cada pacient. 

L’anàlisi patològica del teixit que s’ha extirpat ens donarà informació del tipus cel·lular, el grau de diferenciació de les cèl·lules (l’agressivitat), afectació d’estructures del costat... i ens permetrà classificar el tumor en grups de risc, fet que ens servirà per planificar el seguiment. 

En determinats pacients d’edat avançada o amb patologia rellevant associada, que presenten tumors renals petits (inferior a 3 cm) ens podem plantejar tècniques quirúrgiques ablatives, com són la radiofreqüència i la crioteràpia. Aquestes tècniques el que fan és destruir el teixit tumoral mitjançant una menor agressió, com seria la calor o el fred, respectivament. 

Un altre tractament en aquesta mateixa situació i en tumors petits, de menys de 4 cm, ens podem plantejar la vigilància activa, que vol dir fer un seguiment del comportament del tumor mitjançant proves d’imatge i si aquest presenta un augment significatiu de mida (superior a 0,5 cm a l’any) es realitza la intervenció quirúrgica. 

En aquells casos on s’hagi realitzat una cirurgia amb intenció curativa, s’ha estudiat l’aplicació del tractament farmacològic després de l’operació per a prevenir les recaigudes, però no s’ha demostrat que els tractaments actuals (Sunitinib, Pazopanib, Sorafenib o Axitinib) les puguin prevenir. Per aquest motiu, després de la cirurgia únicament es fa seguiment de la malaltia (tècniques d’imatge i controls analítics) sense aplicar cap medicació. 

Tractaments dels tumors metastàtics 

Els tumors es poden escampar a altres òrgans o bé als ganglis limfàtics, quan això succeeix s’anomena malaltia metastàtica. El tumor en el ronyó és el tumor primari i les lesions en les altres localitzacions s’anomenen metàstasis. En pacients que tenen metàstasis, a més a més de la mateixa extensió de la malaltia, s’han de tenir en compte altres factors clínics per a seleccionar el millor tractament possible.  Aquests factors inclouen l’estat general del pacient, si s’ha realitzat o no la cirurgia del tumor primari i determinacions analítiques com la presència d’anèmia, elevació de paràmetres inflamatoris o del calci, entre d’altres. D'acord amb aquests paràmetres es pot classificar els pacients en tres grups: pronòstic favorable, mig o mal pronòstic.  

En els pacients amb diagnòstic inicial de càncer de ronyó metastàtic de pronòstic favorable o intermedi es pot plantejar realitzar la cirurgia del tumor primari per a reduir al màxim el volum tumoral i també els símptomes que pot condiciona el mateix tumor primari, com per exemple el dolor o hematúria.  

En casos molt seleccionats en els que es detecti una única lesió metastàtica i que aquesta sigui accessible es considerarà fer un tractament quirúrgic i, d’aquesta manera, reduir o demorar la necessitat del tractament amb fàrmacs.  

Tractament farmacològic 

Independentment de la realització de la cirurgia, el tractament de la malaltia metastàtica es basarà en l’administració de fàrmacs. Els medicaments es distribuiran pel torrent sanguini arribant a tot el cos i, per tant, actuaran a totes les metàstasis que pugui tenir el pacient, per això s’anomena tractament sistèmic. 

Els objectius del tractament sistèmic són allargar la vida dels pacients, reduir la mida del tumor primari i de les metàstasis, així com millorar la simptomatologia ocasionada per la malaltia i millorar la qualitat de vida dels pacients. 

Els tumors renals no són sensibles al que popularment s’entén com a quimioteràpia clàssica (citotòxics) sinó que són sensibles a altres tipus de fàrmacs. Hi ha tres grans famílies de fàrmacs que han demostrat eficàcia en aquest tipus de tumors. Els antiangiogènics, la immunoterapia i els inhibidors de mTOR.  

Se sap que un dels processos fonamentals dels tumors renals és la generació de nous vasos sanguinis pel propi tumor perquè li arribin nutrients i oxigen, i així poder créixer. Aquest procés es coneix com a angiogènesis. Per aquest motiu s’han desenvolupat fàrmacs que actuen principalment sobre els vasos sanguinis impedint així el seu desenvolupament. Exemples d’aquesta família de fàrmacs són el sunitinib, pazopanib, axitinib o cabozantinib, entre d’altres. 

La immunoteràpia és l’administració de fàrmacs que actuen activant el propi sistema immunològic del pacient (“les defenses”) perquè ataquin el tumor. Des de fa dècades se sap que la immunoteràpia és efectiva en els tumors renals, ja que estudis molt inicials van demostrar com l’administració d’interferó o interleucina-2 podia controlar la malaltia en un subgrup de pacients però amb elevada toxicitat. Les noves immunoteràpies que actuen inhibint determinades vies moleculars (PD1/L1 i CTL4) han demostrat un major benefici i amb menor toxicitat, i aquest és un dels tractaments estàndard per aquest tipus de tumors. 

Una altra família de fàrmacs que ha demostrat eficàcia en el càncer renal són els inhibidors de mTOR com everolimus i temsirolimus. Però degut a la major eficàcia dels fàrmacs antiangiogènics la utilització d’aquests fàrmacs s’ha vist reduïda. 

Més recentment, en diferents assajos clínics s’ha vist com diferents combinacions de fàrmacs d’immunoteràpia han demostrat una major eficàcia que el tractament només amb antiangiogènics. Per exemple: nivolumab amb ipilimumab o pembrolizumab amb axitinib; pembrolizumab amb lenvatinib o nivolumab amb cabozantinib. Per aquest motiu, aquestes noves combinacions són el tractament recomanat de primera línia en els tumors renals metastàtics, però encara no estan completament disponibles de forma assistencial. 

Cal destacar que el tractament farmacològic vindrà condicionat per múltiples factors com l’estat general del pacient i simptomatologia secundària a la malaltia, el subtipus de càncer renal, l’extensió de la malaltia, altres malalties que pugui tenir el pacient, i la disponibilitat dels diferents fàrmacs o d’assajos clínics. 

Efectes secundaris 

Els diferents tractaments farmacològics que se li poden oferir per tractar la malaltia i la malaltia pròpiament poden provocar-li els següents efectes secundaris: 

Vigilància activa

Determinats pacients presenten un número de metàstasi reduït i de grandària petita. En aquesta situació es podria plantejar fer seguiment radiològic de la malaltia i així endarrerir l'ús del tractament mèdic i, per tant, dels seus efectes adversos.

Nous tractaments 

En càncer renal s’estan estudiant diferents combinacions de fàrmacs i nous tractaments entre els quals destaquen noves immunoteràpies, combinacions de fàrmacs i nous fàrmacs com per exemple inhibidors d’HIF o de MET entre d’altres. Actualment, tots aquests nous tractaments només estan accessibles dins d’assajos clínics que avaluen la seva eficàcia i seguretat. 

Tractament pal·liatiu  

En estadis avançant de la malaltia, especialment si està afectant altres òrgans, pot donar símptomes (dolor, fatiga, anorèxia, etc.) que afecten la qualitat de vida del pacient i que s’han de tractar per tal de pal·liar els seus efectes.  

El símptoma més freqüent que podem trobar és el dolor, aquest es pot tractar amb els analgèsics i antiinflamatoris habituals o, si no millora, requerir la utilització d’analgèsics més potents (opioides). 

En cas de dolor ossi a causa de la metàstasi podem fer radioteràpia dirigida a la lesió que ha demostrat reduir el dolor. 

Menys freqüentment podem trobar elevació del calci a la sang, simptomatologia neurològica per extensió de la malaltia en l’àmbit cerebral, etc.  

En cada situació caldrà aplicar el tractament que procedeixi en funció de cada pacient. 

Arribats a aquests estadis avançats de la malaltia, es derivarà al servei de pal·liatius (PADES) per tal d’acompanyar i tractar tant al pacient com a la família.