Determinar el flux dels vasos del cervell del fetus i de la placenta mitjançant Doppler en l’ecografia de rutina del tercer trimestre permet detectar nadons en risc de presentar complicacions postpart que requereixin ingrés a la UCI. Induir el part al terme de la gestació en aquests casos de risc podria reduir fins a la meitat la taxa d’ingrés a la UCI neonatal. Així ho demostra un estudi internacional multicèntric, denominat RATIO37, publicat a la revista The Lancet.
L’estudi, en el que hi han participat diversos centres internacionals, ha estat concebut i dirigit per Francesc Figueras, cap del servei de Medicina Fetal del Hospital Clínic de Barcelona (IDIBAPS) i Eduard Gratacós, director de BCNatal (de l’Hospital Clínic i l’Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona—IDIBAPS i IRSJD—). La primera firmant de l’estudi és Marta Rial Crestelo, del grup de Medicina Fetal i Perinatal (IDIBAPS i CIBERER).
Antecedents i justificació de l’estudi
Menys d’un 1 % dels nadons en gestacions de baix risc presenten en les últimes 2-3 setmanes d’embaràs o en néixer alguna complicació que requereix el seu ingrés a l’UCI. Les complicacions greus en nadons en embarassos normals són molt rares, però quan succeeixen són molt traumàtiques per les famílies.
Una causa molt freqüent dins d’aquest 1 % està produït perquè la placenta ja no funciona tan bé al final de l’embaràs. Aquesta situació es coneix com insuficiència placentària, i pot conduir a problemes de falta d’oxigen en el bebè quan apareguin contraccions del úter a finals de l’embaràs i durant el part. Detectar els casos de risc d’insuficiència placentària és clau perquè es pot valorar acabar l’embaràs al arribar al terme de l’embaràs (37 setmanes) i reduir molt o inclús evitar les complicacions greus.
La detecció d’aquest risc fins ara s’ha basat en fer una ecografia al final del tercer trimestre per identificar els nadons amb baix pes, que molts cops està produït per insuficiència placentària. Aquest mètode, però, no detecta la totalitat dels casos de risc. Alguns nadons amb pes normal també tenen insuficiència placentària, però que ha aparegut tard i no ha arribat a produir un creixement fetal reduït.
Una prova amb ecografia Doppler que mesura la circulació de la sang pel cordó umbilical i el cervell, anomenada rati cerebroplacentari (o RCP) pot detectar insuficiència placentària. Aquesta prova fins ara només es feia en embarassos amb problemes, en casos molt indicats. Des de fa més de 10 anys ha existit un debat en el món científic sobre si calia mesurar el RCP en totes les embarassades o era una despesa de recursos innecessària. Si la prova Doppler es fes en tots els embarassos, potser serviria per millorar la detecció de bebès amb risc de complicacions per insuficiència placentària. Però també existia el risc que la prova no millorés res i en canvi només generés més despesa i angoixa en les mares.
L’estudi RATIO37 ha comptat amb el suport de la Fundació ”la Caixa”, Fundació CEREBRA i els Hospitals Clínic i Sant Joan de Déu de Barcelona i va tenir per objectiu avaluar precisament aquesta pregunta: podríem millorar la identificació dels nadons en risc i reduir les complicacions greus neonatals mesurant el RCP en tots els embarassos?
L’equip de recerca liderat pels Drs. Francesc Figueras i Eduard Gratacós, es va plantejar la possibilitat d’estendre l’estudi del funcionament placentari amb RCP a l’ecografia de tercer trimestre de tots els fetus, independentment de quin fos el pes fetal estimat. «Vam pensar que estudiar la funció placentària només en fetus de baix pes limitava la detecció de la insuficiència placentària, i que estenent-la a tota la població podríem millorar la detecció d’aquells nadons en risc de precisar ingrés a UCI i prevenir-ho mitjançant la inducció del part al terme de la gestació», explica el Dr. Figueras.
Estudi internacional multicèntric RATIO37: millorar la detecció del risc d’insuficiència placentària
A l’estudi RATIO37, han participat durant sis anys més d’11.500 dones amb embarassos de baix risc. En l’ecografia de les 36 setmanes es va mesurar el RCP en totes les dones, però les participants van ser dividides a l’atzar en dos grups. En unes, la prova s’utilitzava per canviar el maneig de la gestació, i en cas de sortir alterada es proposava a la dona una inducció precoç del part al arribat al terme. En les altres, el resultat de la prova no es comunicava i es manegava l’embaràs segons els protocols vigents. L’estudi va comparar quants casos de mort del bebé i quantes complicacions neonatals greus (que incloïen, entre altres, problemes neurològics, intestinals, cardíacs,renals o respiratoris amb una estada a la UCI durant 10 o més dies) es produïen en cada grup.
Els resultats van demostrar que van haver complicacions neonatals greus en un 0,38 % dels embarassos en els que s’havia utilitzat el RCP i en un 0,73 % dels que no es va utilitzar. Ha estat necessari un estudi tan gran com aquest per poder demostrar una diferència aparentment petita, però que representa reduir 3,5 casos de complicacions greus per cada 1000 embarassos classificats com de «baix risc». Si aquestes xifres s’extrapolen al total de parts a Espanya al 2022 (330 mil), es podrien evitar 1.150 complicacions greus neonatals.
«L’estudi ha demostrat per primera vegada que, en afegir l’estudi del RCP a tots els fetus a l’ecografia de tercer trimestre, s’aconseguia detectar aquells nadons en risc de presentar complicacions i precisar ingrés a UCI, independentment de quin fos el seu pes en néixer. La inducció al part dels fetus que presentaven signes d’insuficiència placentària va permetre reduir a la meitat les complicacions que van requerir ingrés del nadó en UCI », explica la Dra. Rial.
«Els resultats són molt rellevants, aporten unes dades que seran fonamentals en un debat científic de més de 10 anys i representen un avanç en el desenvolupament de millors formes de refinar la detecció d’embarassos de risc i prevenir complicacions neonatals greus. Al llarg dels propers anys aquests resultats generaran debats en societats i congressos. S’haurà de valorar de quina manera s’apliquen en cada entorn. Però sense dubte motivaran canvis en les recomanacions de moltes de les guies professionals de control de l’embaràs arreu del món.», explica el Dr. Gratacós.
Un benefici addicional del l’estudi és que permet avançar en l’objectiu de ser molt estrictes en la selecció de casos que es beneficien d’una inducció al part. Algunes societats científiques i professionals internacionals recolzen l’opció d’inducció del part al terme de la gestació en embarassades nul·lípares (que no han tingut parts previs), perquè s’ha demostrat que redueix complicacions neonatals severes i no empitjora la taxa de cesàries. No obstant això, comportaria provocar el part en la meitat de les embarassades. Aquest estudi demostra que es pot identificar de manera molt més selectiva, concretament un 5 %, les gestacions que realment es beneficien d’una mesura com la inducció del part i això representa un avanç cap a una medicina maternofetal personalitzada i de mínima intervenció.
L’estudi s’ha dut a terme en 6 països diferents i ha comptat amb els següents col·laboradors de diversos centres i líders internacionals: Universitat de Palacky, Olomouc, República Txeca (Marek Lubusky); Institut per la Cura de la Dona i el Nen, Praga, República Txeca (Ladislav Krofta); Hospital Universitari de Hradec, Kralove, República Txeca (Marian Kacerovsky); Hospital de Santa Sofia, Varsòvia, Polònia (Anna Kajdy); Centre Mèdic Soursaky, Tel Aviv, Israel (Eyal Zohav); Hospital Universitari de Santiago de Xile (Mauro Parra Cordero); Hospital del Mar, Barcelona (Elena Ferriols Pérez) i Hospital d’Especialitats del Nen i la Dona, Querétaro, Mèxic (Rogelio Cruz).
Article de referència:
Marta Rial-Crestelo, et al. Term planned delivery based on fetal growth assessment with or without the cerebroplacental ratio in low-risk pregnancies (RATIO37): an international, multicentre, openlabel, randomised controlled trial. The Lancet. January 11, 2024. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)02228-60
