Aquest 2022 la Unitat d’Hepatitis Víriques de l’Hospital Clínic deixa d’estar operativa. Aquest dispositiu transversal es va crear fa deu anys per al seguiment i tractament dels pacients amb hepatitis virals, especialment amb hepatitis C, quan tot just començaven a aparèixer antivirals orals en front d’aquesta malaltia tant prevalent.
La complexitat dels primers tractaments, els efectes adversos i la gran quantitat de pacients a tractar feien necessari un abordatge multidisciplinar en el que hi participaven, a més d’hepatòlegs, psiquiatres, dermatòlegs, internistes, farmacèutics i microbiòlegs. Amb els anys, els tractaments es van simplificar progressivament i l’eficàcia i seguretat van augmentar fins a la actualitat, en que la curació de la hepatitis C és possible sense efectes adversos en pràcticament tots els pacients.
Durant aquests anys, la unitat ha estat dirigida pel Dr. Xavier Forns, que ara és cap en funcions del Servei d’Hepatologia i cap del grup de recerca Hepatopaties víriques, tòxiques i metabòliques de l’IDIBAPS. En aquest temps, s'han tractat més de 3.000 pacients amb hepatitis C, aconseguint la curació en més del 95% de casos i s’han pogut donar d’alta a més de 1500 pacients amb hepatitis C, prevenint la evolució de la malaltia a fases mes avançades.
Les hepatitis víriques son malalties que provoquen inflamació del fetge causades per un dels virus de l'hepatitis: A, B, C, D o E. Els virus B i C poden provocar una infecció crònica. A Espanya, fins a un 2% de la població tenia una hepatitis crònica per virus C, i era la causa més freqüent de cirrosi, carcinoma hepatocel·lular i, per tant, la indicació més freqüent de trasplantament de fetge.
Tenint en compte que el virus de l’hepatitis C es va descobrir l’any 1989 i que només 25 anys més tard és possible curar pràcticament tots els casos amb un tractament senzill i segur, es pot considerar un èxit absolut. “És una fita de la medicina, doncs molt poques malalties s’aconsegueixen controlar amb tanta rapidesa. Això explica que els Nobel de Medicina de l’any passat fossin per a 3 científics claus en el descobriment i tractament del virus de l’hepatitis C”, explica Xavier Forns.
El tractament de les hepatitis víriques al Clínic
La Unitat d’Hepatitis Víriques de l’Hospital Clínic es va constituir l’any 2012. En aquella època el tractament de les hepatitis era molt complex i poc eficaç.
“En el moment de la creació de la Unitat, es veia venir una allau enorme de nous tractaments per a l’Hepatitis C. En una primera fase els tractaments eren en forma d’assajos clínics, fins i tot n’era previst l’ús compassiu. Donada l’enorme quantitat de pacients amb hepatitis C que seguíem activament a las consultes, molts d’ells amb formes avançades de la malaltia (cirrosi hepàtica), vam preveure que hi hauria un augment molt important de l’activitat assistencial”, assenyala Xavier Forns.
En una primera fase, els pacients rebien la combinació dels nous fàrmacs orals amb la injecció subcutània d’interferó, i això provocava efectes secundaris importants com depressió, erupcions cutànies, infeccions o alteracions hematològiques greus. “En aquest punt el paper de la infermera de suport de la Unitat, la Sra. Concepció Bartres, va ser clau, doncs els pacients ho passaven malament, havien de venir molt sovint i el tractament s’allargava fins a un any. Molts d’ells, els que tenien una malaltia hepàtica més avançada, rebien transfusions de sang per l’anèmia que els provocava la medicació”, recorda el Dr. Forns.
Tanmateix, per al correcte abordatge dels pacients, es requeria de la coordinació extraordinària de tots els components de la unitat, tant per les símptomes sistèmics derivats de la malaltia com per els efectes secundaris del tractament. El Centre de Diagnòstic Biomèdic del Clínic (CDB) també va tenir un paper rellevant, doncs s’havien d’anar avaluant de forma periòdica les càrregues virals i, en cas de pacients trasplantats de fetge, era crucial fer una bona interpretació de les biòpsies hepàtiques.
L’aparició dels antivirals orals: un canvi de paradigma
Els antivirals d’acció directa impedeixen que el virus de la hepatitis C es multipliqui i infecti noves cèl·lules hepàtiques. Els principis actius del medicament actuen de manera conjunta i bloquegen les diferents proteïnes que el virus necessita per créixer i reproduir-se, el que permet eliminar la infecció de forma permanent del cos.
L’any 2014 es va publicar el primer estudi sobre l’eficàcia dels antivirals orals (sense necessitat d’interferó) per eliminar la infecció pel virus de l’hepatitis C en els pacients amb cirrosi: un 95% dels pacients que van participar es van curar de la infecció. La Unitat d’Hepatitis Víriques va ser l’única participant a Espanya en aquest estudi publicat al NEJM. A finals d’aquell any, un estudi liderat pel Dr. Forns i publicat també al NEJM demostrava que aquests tractaments presentaven altes taxes de resposta també en persones trasplantades de fetge que tenien la infecció, millorant la supervivència del pacient i del empelt a llarg termini.
La Unitat va participar en aquests estudis i d’altres publicats a revistes d’alt impacte que van portar a l’aprovació dels tractaments per part de les agències reguladores.
L'èxit en la taxa de curació va suposar un canvi de paradigma en el maneig dels pacients. Un cop eliminat l’agent causal de la malaltia i donada la capacitat de regeneració del fetge es podien evitar les complicacions derivades de la cirrosi, com l’hemorràgia per varius, l´encefalopatia hepàtica o l’aparició d’ascites.
En aquella època els fàrmacs no estaven encara comercialitzats i el seu ús en determinats pacients era compassiu. Fruit d’aquests estudis i per racionalitzar-ne el seu us escalonat, el Ministeri de Sanitat va crear el Pla Estratègic Nacional per a l’abordatge de l’Hepatitis C, encapçalat pel Dr. Joan Rodés.
Recentment, el grup ha publicat a la revista Journal of Hepatology un estudi que demostra el canvi de perfil dels pacients ingressen a la sala de Hepatologia; actualment la presència de pacients amb cirrosis pel virus C és residual. Això també ha comportat un canvi a la composició de las llistes de espera per rebre un transplantament de fetge, ja que el número de pacients amb cirrosis per virus C se ha reduït de manera significativa.
Ara, donat que es disposa d'uns tractaments tant eficaços i ben tolerats, “és rellevant fomentar la microeliminació de l'hepatitis C en aquells col·lectius on encara trobem una prevalença elevada, com són les persones que s'injecten drogues, immigrants que provenen de zones d'alta prevalença (algunes zones d'Àsia o Àfrica) o persones en situació de vulnerabilitat i que tenen un accés complex al sistema sanitari”, explica el Dr. Forns
El tancament de la Unitat d’Hepatitis Víriques: un cas d’èxit
Quan la unitat es va crear complia els criteris de transversalitat que caracteritzen les Unitats a l’Hospital Clínic, pels quals un grup d’especialistes de diferents serveis estan coordinats per a l’abordatge i tractament d’una malaltia. “Aquestes Unitats apareixen per les necessitats derivades del seguiment i tractament de les malalties a les que estan dedicades, quan es requereix una coordinació entre especialistes de diferents serveis”, assenyala Antoni Castells, Director Mèdic del Clínic.
La alta taxa de curació i la progressiva simplificació i seguretat dels tractaments ha fet que el caràcter multidisciplinari de la Unitat s'hagi reduït, així com ho ha fet el nombre de pacients amb infecció activa de manera que, actualment, l'activitat assistencial al voltant de l'hepatitis C ha tornat als nivells existents el 2012.
L’atenció als pacients amb tot tipus d’hepatitis continua en el Servei d’Hepatologia i ho fa sota el lideratge del Dr. Forns i les Dres. Sabela Lens i Zoe Mariño, amb els mateixos circuits i estàndards de qualitat que fins ara. Aquests professionals continuaran ocupant-se del seguiment ambulatori no només dels pacients amb hepatitis virals, sinó també de les malalties hepàtiques genètiques i hepatopaties per fàrmacs o tòxics.
“Aquesta Unitat ha estat un model de funcionament i d'eficiència en la utilització de recursos. És una molt bona notícia anunciar el seu tancament, doncs indica que els pacients tenen una bona opció terapèutica que facilita el seu seguiment i possibilita la seva curació”, conclou el Dr. Castells.
