L’artritis reumatoide és una de les malalties inflamatòries causades pel sistema immunitari més prevalent. Pot causar inflamació i destrucció de les articulacions, així com, a llarg termini discapacitat i una major mortalitat. Afortunadament, en els últims 20 anys s’han multiplicat les opcions de tractament eficaces. S’han desenvolupat fàrmacs biològics antireumàtics com els anti-TNFalfa, abatacept, rituximab, tocilizumab, sarilumab, els inhibidors de les janus kinases (JAKs). S’ha vist que aquests tractaments són eficaços per reduir la inflamació i impedeixen la progressió del dany en les articulacions. Estan aprovats per al tractament de l’artritis reumatoide activa després d’un tractament fallit amb fàrmacs convencionals com el metrotrexato.
Disposar d’una gran varietat de fàrmacs hauria de facilitar el tractament de la malaltia. No obstant això, hi ha molt poques dades sobre com escollir un fàrmac en particular per a cada tipus de pacient. Amb l’excepció d’algunes situacions clíniques, en la majoria dels casos, no existeixen marcadors que puguin utilitzar-se en la pràctica clínica per a un enfocament més personalitzat.
En un recent estudi amb la participació dels Drs. Cañete, Ramírez i Celis de la Unitat d'Artritis del Servei de Reumatologia de l’Hospital Clínic i del grup de recerca de l'IDIBAPS Artropaties inflamatòries, es va avaluar l’eficàcia del tractament amb rituximab davant el tractament amb tocilizumab en pacients amb artritis reumatoide que no responien als fàrmacs anti-TNF. En aquest assaig, publicat a la revista The Lancet, hi van participar un total de 164 pacients amb artritis, la majoria dels quals dones, amb una edat mitjana de 55 anys.
La hipòtesi que van plantejar els autors va ser que, en pacients amb nivells baixos o absència de cèl·lules B en les articulacions, la resposta clínica a la teràpia amb rituximab, un fàrmac anticèl·lules B, hauria de ser pitjor en comparació amb la resposta clínica a tocilizumab.
Les cèl·lules B o limfòcits B formen part del sistema immunitari i s’encarreguen de la producció d’anticossos, unes proteïnes que reconeixen molècules estranyes o alienes a l’organisme. En l’artritis reumatoide la resposta de les cèl·lules T i B està alterada, de forma que reconeixen molècules pròpies com si fossin estranyes i produeixen anticossos contra elles. Aquests “autoanticossos” (anticossos anti-citrulinats i factor reumatoide) són característics de l’artritis reumatoide i són útils en el seu diagnòstic i pronòstic.
Per comprovar la quantitat de cèl·lules B en els participants de l’assaig, primer es va fer una biòpsia de la membrana sinovial (que recobreix les articulacions). A continuació, se’ls va assignar un tractament aleatori entre tocilizumab i rituximab i se’ls va fer un seguiment durant 11 mesos. La taxa de resposta es va mesurar a través de l’índex CDAI que mesura l’activitat clínica de la malaltia. La millora de la malaltia va ser significativament major en el grup que tenia una baixa densitat de cèl·lules B que es va tractar amb tocilizumab en comparació amb el grup de rituximab. Aquesta diferència va ser encara més clara quan es va comparar l’expressió de gens relacionats amb la cèl·lula B en ambdós grups de tractament.
Aquest és el primer estudi que ha investigat si l’elecció del tractament en pacients amb artritis reumatoide pot guiar-se pels resultats de la biòpsia sinovial. Els resultats suggereixen que la biòpsia sinovial amb la posterior anàlisi de molècules que contenen és una bona dada per orientar l’elecció del tractament. Aquest tipus d’anàlisi és el que s’utilitza generalment per al tractament oncològic.
Encara que aquesta troballa no tindrà de moment una aplicació directa en la pràctica clínica, els mateixos autos han portat a terme un altre assaig clínic també basat en l’anàlisi de la biòpsia sinovial en el que comparen l’efecte d’altres fàrmacs: un fàrmac anti-TNF (etanercept), tocilizumab i rituximab en pacients amb artritis reumatoide que no responen al metotrexato. Resultats com els d’aquests estudis permeten perfeccionar la selecció dels pacients per així optimitzar la seva resposta al tractament i minimitzar els efectes adversos.
En resum, l’aplicació de la medicina de precisió en reumatologia necessita més estudis, però amb l’avanç d’aquests assajos la possibilita d’oferir biomarcadors sinovials que poden ser aplicats en la pràctica està cada vegada més a prop.
Referència de l'article:
Rituximab versus tocilizumab in anti-TNF inadequate responder patients with rheumatoid arthritis (R4RA): 16-week outcomes of a stratified, biopsy-driven, multicentre, open-label, phase 4 randomised controlled trial.
Humby F, Durez P, Buch MH, Lewis MJ, Rizvi H, Rivellese F, Nerviani A, Giorli G, Mahto A, Montecucco C, Lauwerys B, Ng N, Ho P, Bombardieri M, Romão VC, Verschueren P, Kelly S, Sainaghi PP, Gendi N, Dasgupta B, Cauli A, Reynolds P, Cañete JD, Moots R, Taylor PC, Edwards CJ, Isaacs J, Sasieni P, Choy E, Pitzalis C; R4RA collaborative group.
Lancet. 2021 Jan 23;397(10271):305-317. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32341-2.
Informació documentada per: Dr. Juan Cañete, consultor sènior del Servei de Reumatologia del Clínic i membre del grup de recerca de l'IDIBAPS Artropaties inflamatòries
