El passat 22 de novembre es va presentar l’actualització del ‘Sistema BCLC’ per a estadificació, predicció pronostica i decisió de tractament per a pacients amb càncer de fetge que són referent a nivell mundial. Que suposa aquesta actualització?
L'actualització de la Classificació Barcelona Clínic Liver Cancer (BCLC) reflecteix tots aquells avanços científics en carcinoma hepatocel·lular que es poden aplicar a la pràctica clínica atès que se sustenten en evidència científica. En aquesta ocasió l'actualització no sols incorpora nous factors per a classificar als pacients i nous tractaments, sinó que també s'ha incorporat un nou apartat que anomenem ‘Decisions clíniques’. Aquest aspecte és clau per a aportar valor en el procés de personalitzar com és el millor tractament per a cada pacient. La classificació BCLC és la més recomanada per les guies de pràctica clínica del carcinoma hepatocel·lular a nivell mundial i també s'utilitza al moment de classificar als pacients dins dels assajos clínics. Aquesta actualització manté el lideratge exercit des de l'Hospital Clínic en aquest camp al llarg dels anys.
Com han viscut la COVID-19 els pacients amb càncer de fetge?
Els pacients amb càncer de fetge, igual que tota la població, van viure la primera onada amb molta incertesa i por perquè eren pacients oncològics. Com a Unitat d'Oncologia Hepàtica ens reorganitzem: iniciem atenció telefònica per a atendre els pacients les 24h i treballem amb els radiòlegs per a estructurar la priorització dels pacients que havien de tractar-se de manera inexcusable. Infermeria va tenir un paper clau en tot aquest procés i els pacients van percebre que el sistema sanitari, i el Clínic en particular, estava amb ells. Ens organitzem perquè tots els pacients tinguessin contacte amb nosaltres, encara que fos per telèfon. A nivell de recursos humans, també ens reestructurem ja que els fellows van ajudar en la primera línia COVID. Per això, els metges de plantilla ens dividim entre tractar pacients COVID i seguir els pacients a distància. Incertesa, reorganització i priorització de tractament, van ser els tres pilars que van definir el principi de la pandèmia en la nostra unitat.
Els que més van patir van ser els pacients amb ‘risc de càncer’ perquè es van haver de cancel·lar les proves programades de cribratge de càncer de fetge.
La COVID-19 també afecte al cribratge per a poder fer nous diagnòstics?
Sí, això va ser així. Els que més van patir van ser els pacients amb ‘risc de càncer’ perquè es van haver de cancel·lar les proves programades de cribratge de càncer de fetge. En un projecte amb més de 73 hospitals de tot el món per a veure com havia afectat la COVID-19 en el diagnòstic del càncer de fetge comprovem que el 80% dels hospitals van cancel·lar els programes de cribratge - que és tan simple com fer una ecografia. El descens de nous diagnòstics va afectar pacients amb càncer de fetge i amb altres patologies tal com s'ha demostrat en diferents estudis.
Heu notat que ara venen més primeres visites?
Vam tenir una baixada de primeres visites durant la primera fase de la pandèmia. Ara tenim més derivacions amb càncer més avançat, encara que no és possible atribuir-ho inequívocament a una demora en la detecció. El cribratge es va interrompre i els pacients van trigar a perdre la por d'acudir als hospitals. Aquesta por s'ha perdut i els pacients poden venir a l'hospital tranquil·lament per a qualsevol mena de visita. Així, els pacients en risc de càncer de fetge han recuperat el cribratge mitjançant ecografia abdominal cada 6 mesos i únicament s'ha perdut un control. En algun cas, aquesta pèrdua pot haver demorat la detecció i donar lloc a diagnòstic en fase no precoç.
El diagnòstic precoç és clau.
L'objectiu de diagnosticar d'hora un càncer implica que es pugui oferir un tractament curatiu amb supervivència a llarg termini sense recidiva de la malaltia. Actualment es pot diagnosticar càncer de fetge quan sol existeix un nòdul únic menor de 2 centímetres. Aquest és l'objectiu del recidiva, per a poder oferir al pacient cirurgia convencional, trasplantament o tractament ablatiu amb intenció curativa.
La incorporació de la immunoteràpia és un altre de les grans fites en el tractament del càncer fetge en els quals la Unitat s'ha vist activament involucrada.
Què ha canviat en aquests anys?
Recentment s'han ampliat els criteris per a poder considerar un pacient amb càncer de fetge per a trasplantament hepàtic. D'aquesta manera més pacients diagnosticats en una fase no avançada poden beneficiar-se d'aquesta opció, si bé encara existeix una gran escassetat de donants per a cobrir la demanda d'òrgans.
Els majors avanços s'han produït en l'àmbit del tractament en fase avançada. S'ha demostrat el benefici de diferents tractaments sistèmics (orals i endovenosos) en la supervivència. Aquestes opcions permeten reduir l'extensió tumoral i frenar el creixement del tumor. Amb això s'eviten o demoren les complicacions degudes a la progressió tumoral. El canvi radical el va demostrar un estudi liderat pel Dr. Jordi Bruix des de l'Hospital Clínic en el qual es va demostrar l'eficàcia d'aquesta mena de tractament sistèmic en càncer de fetge. L'any 2016, un altre estudi, també liderat pel Dr. Bruix, va permetre incorporar el primer tractament ‘de segona línia’. Això vol dir que, si un tractament perd la seva eficàcia, es disposa de diverses opcions en funció de les característiques del pacient i del càncer. En l'actualitat es disposa de més d'una opció de tractament sistèmic i això representa un gran benefici per als pacients.
La incorporació de la immunoteràpia és un altre de les grans fites en el tractament del càncer fetge en els quals la Unitat s'ha vist activament involucrada. Enguany s'ha incorporat una combinació d'immunoteràpia i antiangiogènesi que supera el benefici en la sobrevida de les opcions prèvies i per tant constitueix un avenç paradigmàtic.
La clau està llavors a triar bé el tractament?
La millor opció de tractament per a un pacient depèn del seu perfil quant a extensió de la malaltia, grau d'afectació de la funció del fetge i de les possibles malalties coexistents. Els metges hem de considerar tota aquesta informació i llavors aconsellar com seria la millor opció. És aquí on la Classificació BCLC és tan important atès que té en compte tots els aspectes. En qualsevol cas, els metges tenim la responsabilitat de recomanar el millor per al pacient i el pacient ha de conèixer tota la informació. D'aquesta manera la recomanació s'estableix de manera conjunta i coordinada entre els hepatòlegs, cirurgians, patòlegs, oncòlegs, radiòlegs i l'equip d'infermeria que maneja els efectes secundaris, sent els pacients els que decideixen si volen o no tractar-se d'acord amb la recomanació.
La Unitat d'Oncologia Hepàtica del Clínic és referent a nivell mundial. Quin seria el resum de la vostra activitat?
Visitem entre 250 i 300 nous pacients amb diferents tipus de càncer primari de fetge. Els dos més freqüents són el carcinoma hepatocel·lular i colangiocarcinoma, però també visitem pacients amb tumors malignes ultra rars i tumors benignes. Enguany, fruit de la situació de pandèmia, estem tenint més primeres visites de les que teníem l'any passat. Un 20% dels pacients són candidats a cirurgia o trasplantament. Un 50% dels pacients que veiem arriben a l'Hospital amb un càncer avançat. Temps enrere es percebia aquesta situació com de pèssim pronòstic a curt termini i sense possibilitats de tractament. Ara, els pacients amb càncer avançat amb funció hepàtica preservada disposen de diverses opcions de tractament, i la seva esperança de vida no difereix de la d'altres tumors més coneguts com a càncer de mama o colorectal.
En 2007 en un pacient amb un càncer avançat l'esperança de vida era de 6-8 mesos. Ara podem estar parlant de 2-4 i fins a 6 anys. En els 15 últims anys hi ha hagut una revolució en els tractaments del càncer de fetge avançat, però també en els altres estadis com vaig comentar prèviament.
En quins aspectes heu marcat tendència a nivell mundial?
L'Hospital Clínic de Barcelona és pioner en el tractament i abordatge del càncer de fetge i això és un orgull. Des de l'inici, quan encara no era una Unitat, però si un equip dedicat al càncer hepàtic es va definir i va ordenar la manera de classificar i tractar a aquests pacients d'acord amb l'evidència científica. Crec que això va ser clau per a influir, en el bon sentit de la paraula, a la resta del món. El càncer de fetge s'associa al Clínic de Barcelona. La filosofia de la Unitat és el treball transversal, multidisciplinari centrat en el pacient per a oferir-li la millor assistència i el millor de tractament. Una de les claus d'aquest model d'èxit és que l'assistència està molt ben organitzada i protocol·litzada i això fa que tinguem una informació clínica de valor perquè puguem fer recerca translacional i, alhora recerca clínica. Aquesta filosofia de treball s'ha exportat a altres centres i països del món.
Quins reptes té la recerca en el tractament del càncer de fetge per als pròxims 10-15 anys?
Quan visitem i tractem als pacients en consultes externes o en hospitalització ens sorgeixen moltes preguntes clíniques que generen estudis clínics o de laboratori on hem de trobar les respostes. La connexió d'experts en cada àrea és fonamental per a avançar. És per això que necessitem que l'expert clínic o quirúrgic, l'expert de laboratori, l'expert de radiologia, etcètera, treballin de la manera més transversal i coordinada possible per a obtenir les respostes. En càncer de fetge hi ha molta recerca bàsica- translacional, però són molt pocs els estudis que permetin obtenir resultats palpables en el pacient. És per això que hem redissenyat la manera de fer recerca translacional i esperem poder tenir resultats en els pròxims anys. El meu repte és poder incorporar resultats translacionals sòlids en les pròximes actualitzacions del BCLC i aconseguir el conegut com a Oncologia de Precisió basada en perfils moleculars.
Un altre aspecte és la intel·ligència artificial. Aquí hi ha un gran recorregut. Hem de buscar sinergies amb especialistes amb perfils diferents als de l'àmbit sanitari que ens ajudin a fer el nostre treball: enginyers, físics.... això també és recerca i tenim molt camí per davant.
