Hospital Clínic Barcelona

Tots els camps són obligatoris

Nom

Cognoms

Data de naixement

Gènere

Home

Dona

Altres

Prefereixo no dir-ho

Telèfon

E-mail

Adreça

Ciutat

Codi Postal

Des de quina perspectiva vols participar en les activitats del Hospital Clínic?

Altres (especificar)

Quant de temps fa que va començar la teva relació amb Hospital Clínic?

Quina es la teva situació actual?

Altres (especificar)

Quina és (o ha sigut) la teva activitat principal?

Altres (especificar)

Quins són els motius per voler participar en les activitats del Hospital Clínic?

Indica els motius

En quin idioma vols que ens adrecem a tu?

Vull rebre comunicacions d'Amics del Clínic

He llegit i accepto la política de privacitat

Contacta amb nosaltres