Histerectomia

L’histerectomia és un procediment quirúrgic que constisteix en l’extirpació de l’úter.

En la majoria dels casos es realitza l’extirpació completa de l’úter (cos i coll uterí) i s’anomena histerectomía total. En casos concrets s’extirpa només el cos uterí deixant el coll de l’úter, aleshores parlem d’histerectomia subtotal.

En l’actualitat, conjuntament amb l’histerectomia se sol realitzar l’extirpació de les dues trompes de Fal·lopi en el mateix procediment (salpinguectomia). La realització d’una histerectomía no implica l’extirpació dels ovaris.

L'extracció dels ovaris es realitza o no tenint en compte diferents aspectes com: l’edat de la pacient, i si hi ha patologia ovàrica associada, entre d’altres.

L’histerectomia és el procediment quirúrgic ginecològic més freqüent arreu del món. 

Es pot dur a terme mitjançant qualsevol de les vies d’accés habituals en ginecologia, que són: 

• Histerectomia vaginal: l’extirpació de l’úter es realitza a través de la vagina, per tant no comporta cicatrius abdominals. Aquesta és la via escollida més habitualment en cas de que la cirurgia es faci per un prolapse uterí (els músculs del sòl pèlvic s’afebleixen i deixen de sostenir adequadament l'úter).  
• Histerectomia abdominal: accés a través de l’abdomen. Les diferents modalitats de cirurgia abdominal que es practiquen en l’actualitat són:
  
   

1. Cirurgia oberta: implica una incisió àmplia de tota la paret abdominal en sentit transversal per sobre del pubis, o vertical per sota del melic. Se sol aplicar en el cas de dones amb úters de grans volums o en alguns casos de càncer.
2. Cirurgia per laparoscòpia: tècnica mínimament invasiva en la que es realitzen petites incisions a la paret abdominal que permeten l’accés d'un tub prim anomenat laparoscopi. El tub té una càmera connectada que envia imatges a una pantalla. Això permet al cirurgià o cirurgiana veure l’interior de la pelvis.

   Per fer aquesta cirurgia es realitza un pneumoperitoni, és a dir, s’omple de gas (CO2) la cavitat abdominal.

   És la tècnica que més es fa servir en l’actualitat pels avantatges que ofereix a les pacients: menys dolor, millor recuperació, menor hospitalització i menys risc de complicacions.
    

• Cirurgia robòtica: per fer aquesta cirurgia s’utilitzen també petites incisions a paret abdominal, a través de les quals es col.loquen braços robòtics que dirigeixen els instruments quirúrgics (bisturí, pinces, etc) dins la pelvis. Aquests braços són controlats de forma remota pel cirurgià o cirurgiana.  

L’histerectomia es fa tant en casos de patologia ginecològica benigna com en casos de tumors malignes (càncer).

Es considera el tractament definitiu de les malalties benignes, sobretot aquelles en les que la pacient presenta sagnat uterí i dolor pèlvic, i que no responen al tractament farmacològic o bé aquest no es tolera bé. També es fa servir en pacients sense desig de tenir fills o sense desig de preservació uterina.

Les principals malalties en les quals es requereix fer una histerectomia son:  

• Miomes (tumors benignes) uterins: és la indicació més freqüent d’histerectomia. 
• Endometriosi. 
• Prolapse Uterí. 
• Sangrat Uterí Anormal. 
• Dolor pèlvic. 
• Càncer ginecològic: Ovari, endometri i cèrvix. 

És una cirurgia major, per tant es donaran indicacions per part de l’equip d’infermeria, anestèsia i cirurgia. El procés per preparar l’operació més comú consta de:

Es recomana mantenir tota la medicació habitual de la pacient fins al moment de la cirurgia, si no hi ha cap indicació específica per part de l’equip d’anestèsia o de ginecologia.

En el cas dels tractaments específics ginecològics (generalment hormonals) que han estat prescrits per tractar la sintomatologia que motiva l’histerectomia, es recomana també mantenir-los fins el dia del quiròfan. Després de la cirurgia, en la majoria dels casos, els tractaments hormonals es poden suprimir o modificar.

A l’arribada a quiròfan, a través de la via col.locada prèviament a la sala d’hospitalització, s’instaura l’antibiòtic profilàctic uns 30 minuts abans de l’inici de la cirurgia.

L’anestèsia requerida per una histerectomia, és l’anestèsia general per la via abdominal (oberta, laparoscòpica o robòtica), mentre que en el cas de la via vaginal es pot realizar amb anestèsia locorregional (tipus peri-intradural).

Un cop realitzada l’anestèsia, es desinfecta la zona on es realitzará la operació amb solucions antisèptiques. Es realitza un sondatge vesical que serà retirat en el postoperatori.

La cirurgia consisteix en la coagulació i secció de les venes, artèries i lligaments que anclen l’úter a la pelvis. Per a, posteriorment poder fer l’extracció de l’úter. S’acostuma extreure utilizant l’apertura de la vagina, però segons les característiques de les pacients (parts vaginals, edat) i si la mida de l’úter és molt voluminós, l’extracció es pot realitzar ampliant mínimament l’orifici umbilical.

L’equip que realiza l’operació sol estar format per: tres ginecòlegs, un anestesista, infermera d’anestèsia, una instrumentista i una infermera circulant.

La majoria d’histerectomies abdominals laparoscòpiques duren entre 60-90 minuts. Les histerectomies vaginals acostumen a ser procediments més curts, al voltant dels 60 minuts.

Per calcular el temps que dura una cirurgia s’ha de tenir present que depèn de diferents factors: el motiu de la histerectomia, si s’associa a d’altres procediments, el volum uterí, o d’altres motius que podrien incrementar la durada total de la cirurgia.

Després de les cirurgies, les pacients passen a la sala d’hospitalització.

Al cap de 6-8 hores ja poden tornar a menjar per via oral, es retira la sonda vesical i es pot començar a moure de forma progressiva.

En general l’alta hospitalària és a les 24-48 hores si la cirurgia s’ha fet per via vaginal i laparoscòpica, i de 3-4 dies si s’ha fet per la via abdominal oberta.

Si es tracta d’una pacient amb malaltia oncològica o si s’ha dut a terme una histerectomia que requereixi de complexitat quirúrgica elevada, l’estança hospitalària pot ser superior.

S’acostuma a aconsellar repòs durant unes 4 setmanes. En aquest temps cal evitar fer esforços, banys vaginals i evitar relacions sexuals fins la visita de control ginecològic on s’avaluarà el procés de cicatrització.

Recordar que en la majoria de pacients no es realitza l’extirpació dels ovaris, per tant, la pacient deixarà de menstruar de forma definitiva però continuarà tenint cicles hormonals normals fins a la menopàusia fisiològica.

Les complicacions associades a la histerectomia amb les tècniques mínimament invasives (via vaginal i laparoscópica) són baixes; la histerectomia es considera un procediment segur i de recuperació ràpida. Les complicacions més habituals, comprenen: