Restablir la circulació després d’un ictus isquèmic és clau per preservar la funció de l’àrea del cervell afectada i aconseguir que els pacients es recuperin amb les menors seqüeles possibles. Un estudi coordinat per investigadors de l’Hospital Clínic-IDIBAPS i publicat a la revista JAMA demostra que l’administració d’un tractament després de la intervenció per atrapar el trombe millora el pronòstic dels pacients de forma significativa. Aquest treball suposarà un canvi de paradigma en el tractament de l’ictus isquèmic.
El Dr. Ángel Chamorro, cap de la Unitat de Malalties Vasculars Cerebrals i del grup de recerca Malalties cerebrovasculars de l’IDIBAPS ha dissenyat i coordinat l’estudi i en presenta els resultats a la International Stroke Conference a Nova Orleans. El primer signant del treball i coordinador de l’assaig a l’Hospital Clínic ha estat el Dr. Arturo Renú, del mateix equip.
L’estudi ha comptat amb el finançament obtingut a través La Marató de TV3 de l’any 2016, dedicada a l’ictus i les lesions medul·lars i cerebrals traumàtiques, i hi han participat tots els hospitals terciaris de Catalunya dedicat a l’atenció de l’ictus: els hospitals Clínic, Germans Trias i Pujol, Josep Trueta de Girona, Bellvitge, Sant Pau, Hospital del Mar i Vall d’Hebron.
L’ictus isquèmic, el que es produeix quan s’obstrueix un vas sanguini que porta la sang al cervell, representa el 85% dels casos d’ictus. Quan la sang no arriba d’una manera adequada, la funció de la part del cervell afectada pot quedar alterada de forma transitòria o permanent.
Durant les primeres hores de l’ictus actuar ràpid és clau ja que, de mitjana, cada minut que passa moren dos milions de neurones. Per això, els tractaments que permeten recuperar el flux sanguini s’han d’emprar fins a 24 hores després de l'ictus.
Restablir la circulació, la clau en un ictus isquèmic
La trombectomia mecànica és un tipus de tractament que consisteix en la introducció d’un catèter per l’artèria femoral a través del qual es fa avançar un stent fins a l’artèria obstruïda amb l’objectiu de capturar, entre les malles del stent, el trombe i extreure’l després de la circulació. Es tracta d’un procediment d’elevada complexitat que només es realitza a hospitals terciaris amb professionals altament qualificats.
“En prop d’un 80% dels casos aconseguim que la sang torni a circular amb normalitat però hem observat que al cap de tres mesos el percentatge de persones que estan completament lliures de seqüeles és del 27%”, explica Ángel Chamorro. “Som molt més eficaços restablint la normalitat de la circulació respecte a l’eficàcia clínica que observem”, afegeix.
Aquesta diferència de percentatges evidencia que el teixit del cervell proper a la formació del trombe morirà, encara que la sang torni a circular amb aparent normalitat.
El que es planteja a l’estudi és que, tot i que l’artèria principal estigui oberta, hi ha afectació a nivell de la microcirculació cerebral. “Aquesta microcirculació queda obstruïda, és com si obríssim una autopista però mantinguéssim tancades les sortides”, apunta el Dr. Chamorro.
Tractar el que no es veu
La microcirculació queda per sota del nivell diagnòstic de la arteriografia cerebral que es fa servir per veure la reperfusió després de la trombectomia mecànica. Per restablir-la, els investigadors es van plantejar l’administració d’un fàrmac fibrinolític, que potencia la dissolució dels trombes i ajuda a restablir el flux sanguini, després de la realització de la trombectomia. “Amb aquesta aproximació, tractem el que no veiem però que sabem que hi és”, explica Arturo Renú, responsable de l’assaig a l’Hospital Clínic.
En l’estudi publicat a JAMA hi van participar 121 pacients atesos en els centres terciaris d’ictus a Catalunya. A un grup de pacients se’ls va administrar el tractament fibrinolític (r-tPA) després de la trombectomia mecànica i a l’altre grup, placebo després de realitzar el mateix procediment.
Els resultats de l’estudi demostren que, administrant aquest tractament, s’augmenten fins un 59% les possibilitats de que el pacient obtingui una recuperació excel·lent i sense seqüeles als tres mesos del procediment. “Estem donant un fàrmac que s’acostumava a donar abans de la realització del tractament, a fer-ho després. Així, primer restablim la circulació a l’artèria principal i després donem el fàrmac, que és eficaç desfent els trombes més petits”, assenyala el Dr. Renú.
“Tot i les enormes dificultats ocasionades per la pandèmia de la COVID, aquest assaig clínic ha obtingut uns resultats extraordinaris en el tractament de l'ictus isquèmic que canviaran les guies clíniques pel que fa al seu tractament”, apunta Arturo Renú.
“Aquest treball suposa un canvi de paradigma en el tractament de la malaltia arreu del món”, assenyala Ángel Chamorro. “Amb els resultats obtinguts, a més, la satisfacció és doble, ja que hem dut a terme l’estudi gràcies al finançament de La marató de TV3: les donacions que va fer la ciutadania han tingut un retorn directe a la societat amb una intervenció que millora de forma clara la recuperació dels pacients”, conclou.
Referència de l’estudi:
Effect of intraarterial alteplase following successful thrombectomy on functional outcomes in patients with large vessel occlusion acute ischemic stroke: the CHOICE randomized trial
Arturo Renú, Mònica Millán, Luis San Román Manzanera, Jordi Blasco, Joan Marti-Fabregas, Mikel Terceño, Sergio Amaro, Joaquin Serena, Xabier Urra, Carlos Laredo, Roger Barranco-Pons, Pol Camps-Renom, Federico Xavier Zarco Contreras, Laura Oleaga, Pere Cardona, Carlos Hernan Castaño Duque, Juan Macho, Elisa Cuadrado-Godía, Elio Vivas, Antonio López-Rueda, Leopoldo Guimaraens, Anna Ramos-Pachón, Jaume Roquer, Marian Muchada, Alejandro Tomasello, Antoni Davalos, Ferran Torres, Ángel Chamorro; for the CHOICE Investigators
JAMA. Published online February 10, 2022. doi:10.1001/jama.2022.1645
